恒牙早期骨性反牙合矫治的临床研究

　　作者：敖同江,袁小平,杨四维　　作者单位：内江市第一人民医院口腔正畸科，四川 内江 641000 ;泸州医学院附属口腔医院正畸科，四川 泸州 646000

　　【摘要】目的 观察恒牙早期骨性反牙合患者应用上颌快速扩弓联合前方牵引治疗的临床疗效。方法 选择l6例恒牙早期骨性反牙合患者，均采用上颌快速扩弓联合前方牵引矫治，治疗前、后分别拍摄X线头颅侧位定位片进行测量分析。结果 治疗后前牙反牙合全部解除，A点前移，SNA角、ANB角、 Wits值、N-ANS及N-ME均增大,且差异有统计学意义(P<0.05), 上、下颌骨间不调改善明显，侧貌改善明显。结论 恒牙早期骨性反牙合患者由于生长潜力有限，上颌快速扩弓和前方牵引联合应用是有效的矫治方法之一。

　　【关键词】 恒牙早期，前牙反牙合，快速扩弓，上颌前方牵引

　　Clinical Research on Orthotherapy of Skeletal Anterior Crossbite in Early Permanent Dentition

　　Ao Tongjiang, Yuan Xiaoping, Yang Siwei, the First People's Hospital of Neijiang City, Sichuan Province 641000

　　Abstract Objective To observe the clinical curative effect of rapid maxillary expansion (RME) combined with maxillary traction in treating skeletal anterior crossbite in early permanent dentition.Methods 16 cases with skeletal anterior crossbite in early permanent dentition received orthotherapy with RME combined with anterior traction; measurement and analysis were made to the lateral cephalograms before and after treatmentResults After treatment, all the anterior crossbites were corrected; Point A moved forward and SNA, ANB, Wits, N-ANS and N-ME all increased significantly, the difference between before treatment and after treatment was of statistical significance (P<0.05).Conclusions RME combined with maxillary traction is effective in treating the patients with skeletal anterior crossbite in early permanent dentition by improving the maxillary growth.

　　KEYWORDS early permanent dentition anterior crossbite rapid maxillary expansion

　　骨性前牙反牙合是临床上常见的错牙合畸形，对口腔功能、颜面美观和心理健康均有较严重的影响，反牙合的存在不仅改变了牙、颌、面正常生长发育的轨迹，且可随着年龄的增长进行性加重[1]，故早期矫治对改善其生长发育有着重要的意义。这类患者的重要颅面形态特征之一是上颌发育不足，很多研究认为，在乳牙期及替牙期使用前牵引，骨性反应较好，多主张矫形治疗越早越好。本研究对已错过替牙期治疗的恒牙早期骨性前牙反牙合患者使用上颌快速扩弓联合前方牵引治疗，取得良好疗效，现报道如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 病例选择 选择16例恒牙早期骨性前牙反牙合患者，男性9例，女性7例，年龄11～13岁，平均年龄12.3岁。病例选择标准：头颅侧位定位片的X线头影测量显示以上颌发育不足为主的骨性Ⅲ类错牙合，ANB<0°，前牙反牙合，且下颌在最大后退位时，前牙不能达到对刃关系，乳、恒尖牙均成Ⅲ类关系，恒磨牙为近中关系。左手腕骨X线片提示患儿处于生长发育高峰期，未经正畸治疗。

　　1.2 矫治方法 先行上颌快速扩弓，采用3M公司生产正畸螺旋扩弓器，快速扩弓，螺旋扩弓器每天旋转2次，每次旋转90°，每次间隔12 h。后牙正常覆盖者常规加1～2周，后牙反牙合者解除反牙合直到覆盖适宜后停止加力。上颌快速扩弓后行上颌前方牵引，口外牵引器使用杭州新亚生产的可调面具式前方牵引器，口内装置采用上颌牙合垫活动矫治器，矫治器尖牙唇侧处弯制牵引钩。矫治疗牵引力每侧400～500g，方向为前下，与牙合平面呈15°～30°，每天牵引至少12～14 h，换橡皮圈1次/d。前牙反牙合解除后，分次磨除牙合垫，直至后牙建立咬合关系。连续治疗6.3～10.5个月，观察治疗中的反应，并进行治疗前后的头影测量分析，

　　1.3 测量方法 所有患者在治疗前后均拍摄正中牙合位头颅侧位片，X线的头影测量均由同1人完成，所有测量项目均测量2次，测量时间间隔2周，取其平均值以减少误差。有关测量值做相应的统计学分析。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，对治疗前后头影测量值行配对t检验的统计分析。

　　2 结果

　　16例恒牙早期骨性前牙反牙合患者，经过6.3～10.5个月(平均8.7个月)治疗，治疗结束后反牙合均解除，前牙覆牙合、覆盖正常，近中磨牙关系得到纠正，上颌后缩消失，上、下颌骨间不调改善明显，侧貌改善明显,患儿及家长满意。矫治前后的X线头影测量值详见表1。

　　表1 16例患儿矫治前后头影测量值比较和统计分析结果(略)

　　3 讨论

　　3.1 应用上颌快速扩弓联合前方牵引治疗结果分析 从表1可见，治疗后A点前移，SNA角明显增大, 且差异有统计学意义(P<0.05),表明对恒牙早期骨性前牙反牙合的上颌快速扩弓联合前方牵引治疗可促进上颌骨向前生长。ANB角、 Wits值明显增大，且差异有统计学意义(P<0.05),表明上、下颌骨间不调改善明显，侧貌改善明显。在ANB值的变化组成中，以SNA值的变化为主，说明骨性变化中以上颌变化为主。N-Me明显增加，主要表现在面中部即N-ANS明显增加，表明利于改善上颌的垂直向发育不足。而面下部的垂直距离ANS-Me无明显改变，Y轴角有增加但差异无统计学意义(P>0.05)，提示有一定抑制下颌骨生长。

　　相关研究有学者Westwood等[2] 通过分组对照观察对Ⅲ类错牙合畸形进行快速扩弓联合前牵引矫治10个月后发现面型明显改善，前牙建立正常覆牙合覆盖咬牙合关系，随后追踪观察至青春期结束无明显复发趋势，认为快速扩弓联合前牵引能促进上颌骨向前生长，治疗后SNA、ANB角明显增大，上颌对颅底后缩的关系得到明显改善。学者Mouaken[3]认为，大多数处于生长发育期的安氏Ⅲ类错牙合患者主要表现为上颌的前后及垂直向发育不足，下颌正常或轻微前突，由于前方牵引矫治器主要的矫形作用是针对上颌骨，因此该矫治器对于具有上述特征的患者，多数能产生较好的矫治效果。本研究结果与其一致。笔者认为恒牙早期骨性反牙合患者由于生长潜力有限，上颌快速扩弓和前方牵引联合应用是有效的矫治方法之一。

　　3.2 注意事项 对于临床上应用上颌快速扩弓联合前方牵引治疗，笔者认为应注意以下事项:(1)由于上颌发育不足的骨性前牙反牙合患者其上颌宽度普遍不足，前方牵引前适当扩弓可激活上颌复合体的骨缝系统，得到更大的骨性效应;同时还可松解上颌周围组织，刺激上颌向前生长，扩大狭窄的上颌和矫正后牙反牙合，增加牙弓长度，打开覆牙合，以达到上下颌骨宽度协调。前方牵引后软组织侧貌变直，唇肌状态及位置得到改善，上下颌骨骨性改变与软组织侧貌矢状关系的改变有显著相关性[4]。笔者认为对于已错过替牙期治疗的恒牙早期患者,应充分利用有限的生长潜力，上颌快速扩弓和前方牵引联合应用治疗，以达到更好疗效。(2)把握好骨性反牙合患者上颌快速扩弓联合前方牵引治疗时机。大多数学者认为骨性错牙合的矫治时间应越早越好，治疗不能晚于青春期进行，这是由于年幼儿童错牙合尚未十分严重，骨组织的可塑性较大，骨缝未骨性联合，颌骨还在生长发育，受矫治力的作用后容易发生改建。一般认为7～9岁为最佳矫治年龄。Franchi L等对乳牙晚期替牙早期及替牙晚期不同年龄骨性Ⅲ 类错牙合患者进行分组，前牵引矫治后发现，小年龄组表现更多的基骨改变和磨牙间关系的矫正，大年龄组治疗后效果不如小年龄组，但仍可以选择前牵引进行治疗[5]。本研究对已错过替牙期治疗的恒牙早期骨性反牙合患者使用上颌快速扩弓联合前方牵引治疗，依然取得良好疗效，说明即使在恒牙早期，在患者刚进入青春生长发育高峰期的情况下，上颌快速扩弓联合前方牵引治疗仍能达到良好的骨性反应。笔者认为骨性前牙反牙合患者应尽早矫治，但对已错过替牙期治疗的恒牙早期骨性反牙合患者，我们也应积极争取时间，充分利用有限的生长潜力，上颌快速扩弓和前方牵引联合应用治疗，减少患儿今后进行正颌手术的几率。(3)该治疗方法的疗效很大程度上依赖于患儿配合，部分患儿是由于父母观察到其牙齿排列异常，而被要求矫治，这些患儿在治疗过程中多配合较差;而另一部分患儿已意识到自己的牙齿影响美观，有较强的求治欲望，在治疗过程中多主动积极配合。针对以上心理特点，医护人员应及时与患儿及家属沟通，进行详细、耐心的解释,增加患儿的配合程度，有助于提高治疗成功率。(4)有学者Gallagher认为在前牵引治疗完成后，上颌前部停止向前生长，下颌继续向前下生长，下颌平面角较小，向异常的生长型趋势复发[6]，笔者建议可适当过矫正，一般以补偿治疗后的上颌骨生长不足。(5)上颌快速扩弓联合前方牵引治疗中及治疗结束后应交代注意事项，嘱有不良下颌前伸习惯的患儿戒除此不良习惯，并随访观察，对上颌快速扩弓联合前方牵引治疗结束后牙列不齐的患儿需进行Ⅱ期固定矫治，有家族遗传史的严重骨性Ⅲ类错牙合仍不能排除成年后进行正颌手术的可能。

　　【参考文献】

　　[1] Urtane I, Pugaca J, Liepa A, et al.The severity of malocclusion and need for orthodontic treatment in correspondence with the age[J]. Stomatologija，2006,8(2):35～38.

　　[2] Westwood PV, McNamara JA Jr, Baccetti T,et al. Long-term effects of Class Ⅲ treatment with rapid maxillary expansion and facemask therapy followed by fixed appliances[J] .Am J Orthod Dentofacial Orthop，2003,123(3)：306～320.

　　[3] Mouakeh M.Cephalometric evaluation of craniofacial pattern of Syrian children With ClassⅢ malocclusion[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop，200l,l19(6)：640～649.

　　[4] Hiyama S, Suda N, Ishii-Suzuki M, et al.Effects of maxillary protraction on craniofacial structures and upper-airway dimension [J].Angle Orthod，2002，72(1)：43～47.

　　[5] Franchi L, Baccetti T, McNamara JA. Postpubertal assessment of treatment timing for maxillary expansion and protraction therapy followed by fixed appliances[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2004 Nov，126(5):555～68.

　　[6] Gallagher RW，Miranda F，Buschang PH. maxillary protraction：treatment and posttreatment effects[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop， 1998， l13 (6)：612～619.