MTA和Vitapex糊剂用于年轻恒牙根尖诱导成形的短期临床疗效比较

　　作者：马金兰, 吴佩玲 作者单位：新疆医科大学第二附属医院口腔科， 新疆乌鲁木齐830000

　　【摘要】 目的：比较分析MTA和Vitapex糊剂在根尖诱导成形术中的短期(6个月)临床疗效，探寻理想的根尖诱导成形材料。方法：选取门诊就诊患者37例共45颗患牙，随机分为试验组(MTA组)和对照组(Vitapex组)。试验组共21颗患牙，用MTA进行根尖诱导;对照组共24颗患牙，用Vitapex进行根尖诱导。术后3、6个月随访评价其临床效果和X线片结果。结果：术后3个月复查，两组各有1例失败，有效率均为95%;术后6个月复查，总治疗有效率：MTA组95.2%，Vitapex组91.7%，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：MTA和Vitapex糊剂都是较理想的根尖诱导剂。MTA治疗根尖孔未闭合的患牙周期短，疗效确切，有望替代传统氢氧化钙诱导制剂。

　　【关键词】 根尖诱导成形术; 三氧化矿物凝聚体; Vitapex糊剂

　　A comparison of the short term clinical effect between MTA and Vitapex paste in apexification

　　MA Jinlan, WU Peiling

　　(Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, China)

　　Abstract: Objective: The aim of this study was to compare mineral trioxide aggregate (MTA) with Vitapex paste clinically and radiographically as materials used in apexfication. Methods: Fortyfive teeth with necrotic pulps and open apices were selected and divided into two groups at random. In group 1, the MTA apexfication (experimental) was done. whereas in group 2, the conventional Vitapex paste apexfication (control) was performed. The children were recalled for clinical and radiographic evaluations after 3 and 6 months. Results: The treatment of MTA cases were accomplished within 3 weeks. After 3 months, one tooth was failed in each group, the effective rates was 95% in both. After 6 months, the efficiency rates were 95.2% and 91.7% respectivety. There was no significant difference between two groups (P>0.05). Conclusion: Both MTA and Vitapex paste are good filling materials in apexfication. MTA appeared to be a valid option for apexification with added advantage of speed of completion of therapy and is a suitable replacement for calcium hydroxide for the apexification procedure.

　　Key words: apexification; mineral trioxide aggregate(MTA); Vitapex paste

　　年轻恒牙通常在萌出后如出现牙髓感染﹑坏死或根尖周感染，牙根就会停止发育，根尖孔不再发生闭合，从而无法进行常规的根管治疗，因而诱导年轻恒牙继续发育、根尖孔闭合具有重要的临床意义。氢氧化钙制剂作为目前传统根尖诱导的首选药物，其成功率在74%～100%之间[1]。但该方法存在一定的局限性。因此，人们不断探索更为理想的诱导材料和方法，并尝试一次就诊完成根尖诱导。三氧化矿物凝聚体(MTA)是牙髓病治疗的新材料，由于其具有良好的生物相容性、严密的根管封闭性等特点，已被用于根尖诱导成形。 Vitapex糊剂是一种可加压注射型根管充填材料，具有良好的组织相容性和诱导成骨性，但它也存在传统根尖诱导剂的局限性。本研究选取2005年9月～2006年3月在乌鲁木齐市口腔医院儿牙科门诊就诊的37例患儿共45颗患牙,分别采用MTA 和Vitapex进行根尖诱导，以评价两种药物的临床疗效。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　选择在乌鲁木齐市口腔医院儿牙科门诊就诊的患儿37例45颗患牙，男性20例，女性17例，年龄7.5～16岁。其中前牙39颗，前磨牙6颗，有8例患者为2颗患牙。根据就诊顺序随机分为MTA组(21颗牙)和Vitapex组(25颗牙)。根端形态分型：A型18颗;B型15颗，C型12颗。颌位：上颌41颗，下颌4颗。

　　1.2材料

　　MTA粉﹑液1套(由美国Densply Dental 公司生产)，Vitapex糊剂(由日本现代制药工业株式会社生产),ISO手用不锈钢扩大锉1套，银汞输送器1支，根管垂直加压器1套，牙胶尖1套(天津达雅鼎医疗器械有限公司制造)，氢氧化钙糊剂(上海二医张江生物材料有限公司)。

　　1.3纳入标准

　　患牙牙髓感染或坏死、根尖孔未闭合者，患牙最终可修复且患者家长知情同意。

　　1.4排除标准

　　牙根纵折及横折者、X线片显示牙根发生替代性吸收者,牙根发育不足1/2者,不能按时复诊者。

　　1.5方法

　　所有病例术前拍X线片，开髓、清理根管、测量工作长度并拍根尖片确认;3%双氧水与0.9%生理盐水反复交替冲洗根管;根管内封入氢氧化钙糊剂1周。复诊时冲洗去尽根管内氢氧化钙糊剂，吸干根管。MTA组： (1) 将适量MTA粉末与液按3∶1的比例调和成微湿状态。(2)用银汞输送器将MTA送入根管口，选择垂直加压器,根据工作长度把MTA压入根尖部，反复添加直至根尖部有4～5 mm的药物，将根尖严密填塞。(3) 根管内放置一蒸馏水湿棉球，氧化锌水门汀暂封，拍X线片，确认MTA位置及充填质量。若充填不理想，则用蒸馏水冲去原有MTA，重新充填。(4 ) 1～2 d后复诊，对根管中上部进行牙胶尖充填及完成冠部充填或修复治疗。Vitapex组： (1) 根据工作长度将Vitapex注射器插入根管，适度加压，注入糊剂，边推注糊剂边退出，直至根管口有黄色糊剂溢出时，移走注射器，氧化锌水门汀暂封。(2) 拍摄X线片，了解充填情况。糊剂未达根尖孔、欠填者重新充填。对根尖周炎症严重的患牙，糊剂可适量超充，玻璃离子水门汀暂封，嘱患者3个月复查。(3) 复查时拍X线片检查发现糊剂吸收超过根长1/3或糊剂变淡，则重新更换糊剂，直至根尖封闭。(4) 复查拍X线片检查发现根尖孔闭合者，取出根管内Vitapex糊剂，牙胶尖根充，牙冠缺损修复。两组患者于术后3个月、6个月复查，进行临床检查及X线检查。

　　1.6疗效评定标准[2]

　　成功：患牙无自觉症状，无叩痛，瘘管消失;X线片显示根尖周病变消失，根尖孔形成。显效：患牙无明显自觉症状，无叩痛;X线片显示根尖部透射区缩小或消失，根尖孔未完全形成或形成不规则。失败：患牙自觉不适，有叩痛，瘘管持续存在;X线片显示根尖部透射区扩大或无明显变化，无根尖形成及封闭。成功与显效为有效，失败为无效。

　　1.7统计学处理

　　应用SPSS 11.0软件对数据进行处理，采用卡方检验，检验水准α=0.05。

　　2结果

　　2.1两种材料疗效比较

　　两组患者术后3个月、6个月复查结果表明，两种材料的疗效差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1、2。表1术后3个月两种材料疗效比较(略)表2术后6个月两种材料疗效比较(略)

　　2.2典型病例治疗结果见图1、2。ABCDEA：术前片;B：试尖片;C：MTA充填根尖段;D：术后3个月复查片;E：术后6个月复查片

　　3讨论

　　牙萌出后，牙根继续发育依赖根管中的生活牙髓和根尖部的牙乳头。当牙髓感染、坏死后，年轻恒牙继续发育不仅取决于残存牙髓的活力，而且取决于根尖周组织中的牙乳头和上皮根鞘。若根尖部残留有生活牙髓，则可通过分化或去分化的方式使其分化为成牙本质细胞，沉积牙本质，使牙根继续发育，所形成的牙根近似于正常牙根。在牙髓破坏后，倘若根尖端的牙乳头能全部或大部分保留存活，牙根就可以继续发育。一旦控制了根管感染，消除了根尖周炎症，上皮根鞘就可重新恢复功能，继续形成牙根。由于上皮根鞘是形成硬组织的未分化细胞的来源，故在牙髓损伤后其对牙根的继续发育有着重要作用，应尽力保存其活力[3]。因而，消除残留牙髓和根尖周组织的炎症，并通过药物诱导作用，保护根尖部的生活牙髓和牙乳头，恢复上皮根鞘的正常功能是促使牙根继续发育和根尖形成的必要条件。MTA由细腻的亲水颗粒组成，主要成分有硅酸三钙﹑铝酸三钙﹑氧化三钙及少量其它氧化无机矿物。电子探针微量分析结果显示，其主要成分为钙、磷离子，这与牙体硬组织的离子成分相同[4]。MTA调拌后pH值可上升为12.5,呈强碱性，因而具有抑菌功能。加入了三氧化二铋使其具有X线阻射性。离体动物实验及临床实验均表明MTA具有优异的生物相容性﹑封闭性及低细胞毒性和诱导组织再生的能力。MTA 可使牙髓再生、牙周膜生长[5]。调拌后的MTA在3～4 h内可完全固化，且其固化不受潮湿和血液存在的影响，固化后也不溶于水，MTA充填根尖区后与组织液反应形成一层硬的组织屏障，为根充材料提供了一个人工的根尖屏障，从而保证了根管充填的严密性。Shabahang等[6]以犬为研究对象，以MTA、骨形成蛋白1及氢氧化钙为诱导材料，对犬进行根尖诱导，观察其根尖孔闭合情况,发现MTA组有93%的根尖孔闭合，形成钙化屏障，氢氧化钙组根尖孔闭合率仅为38.5%，且感染例数为MTA组的2倍。本研究结果表明,术后3个月、6个月MTA有效率均为95.2%，Vitapex有效率分别为95.8%及91.7%,二者差异无统计学意义。推测可能原因为：(1)观察时间较短;(2)输送技术的影响。Hachmeister等[7]用根尖诱导模型对MTA的封闭性进行研究，指出MTA必须在X线图像指引方向下操作，使MTA止于开放的根尖区附近。因此，MTA的输送技术在根尖诱导成形术中尤为重要。

　　Lawley等[8]在根尖诱导(APX)模型中对超声导入MTA的方法进行评估，发现超声导入组在早期显示较好的封闭性，微渗漏少，但在APX后期和非超声导入组并无差别。本研究根据所确定的工作长度采用垂直加压器导入MTA，有9颗患牙根尖少量超充。徐琼等[9]报道，MTA用于根尖诱导时，少量超充不影响疗效。在应用MTA作根尖屏障的方法上，Valois等[10]研究MTA的厚度对其封闭能力及强度的影响，发现厚度≥4 mm的MTA封闭性较佳，<2 mm强度明显下降。本研究中导入根尖的MTA厚度约4～5 mm。Vitapex糊剂主要成分是氢氧化钙、碘仿和聚硅氧烷油。氢氧化钙具有强碱性，pH值9～12,能中和炎症区的酸性产物，促进碱性磷酸酶的活性，并能抑制破骨细胞的活性，从而诱导根尖骨组织再生，延长牙根，封闭根尖孔[11]。碘仿是一种杀菌防腐剂，具有减少组织渗出，且吸收渗出液，使创面干燥的防腐功能;此外碘仿的X线阻射性便于医生对充填效果及药物吸收情况进行观察。聚硅氧烷油凝固性低，化学性质很稳定，具有防水性，可使糊剂吸收缓慢从而具有持续抗菌特性。本研究结果显示,Vitapex组患者在3个月及6个月复查时，共有2例患者失败，原因为冠部暂封脱落引起再次感染而失败，可见冠部严密地永久充填的重要性。Tronstad等[12]发现，好的根管治疗加好的冠部修复才是最成功的内科治疗。 Vitapex糊剂诱导形成根尖屏障的时间还与根尖孔的大小有关。Kinirons等[13] 研究表明，年龄大的根尖狭窄的病例，根尖屏障形成较年轻及根尖孔宽大的病例快，无根尖感染的比有根尖感染的快。Moor等[14]研究发现，超充进入根尖周缺损区域的Vitapex糊剂，能够诱导牙周组织中的间充质细胞或成牙骨质细胞，促进根尖周病变组织的重建。 本研究结果表明，两种材料短期内(6个月)根尖诱导有效率均较高，疗效确切，但 Vitapex 糊剂根尖诱导存在一定的局限性，如治疗时间长、患者需多次复诊、牙体硬组织不能及时修复、影响患者美观及心理、存在再次感染和牙折的风险等。MTA治疗时间短的优越性避免了传统根尖诱导的局限性，其远期疗效还有待进一步观察，目前可以认为MTA是一种理想的根尖诱导材料。

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