单侧唇裂功能性修复的临床特点分析

　　作者：邓永强 郑苍尚 梁志刚 作者单位：广东省深圳市第二人民医院

　　【摘要】 目的：采用Millard 改良法修复单侧唇裂，探讨对单侧唇裂手术方式的改进。方法：应用Millard改良法对312例先天性单侧唇裂患者进行手术修复，阐述Millard 改良法手术设计的思路和操作要点，分析其手术特点。结果：单侧唇裂患者中310例术后近期效果较为满意。患者红唇缘完整连续，两侧唇高对称，健、患侧侧唇基本等长，患侧人中嵴明显;红唇整体丰满协调，红线对位良好;鼻小柱居中，高度适宜;两侧鼻孔大小、位置对称。结论：Millard 改良法作为对常规单侧唇裂手术方式的改进，其特点突出且修复效果良好。

　　【关键词】 单侧;唇裂;修复术

　　唇腭裂是一类较为常见的先天性畸形，根据国内有关研究报道，其发病率约为新生儿的0.18%[1]，其中单侧唇裂患者占有较大比例,目前常用的单侧唇裂修复手术方法为Millard的旋转推进法和Tennison的下三角瓣法[2]。经过多年的研究和探索，不少唇裂专家在此基础上推出多种改良的单侧唇裂手术方法，使其从最初单纯的唇裂修复几何图形设计应用，到唇部肌肉、鼻翼软骨精细解剖复位，注重唇部外形与功能的结合[3～5]。单侧唇裂的手术设计也向细化分类、个体化设计的方向发展，手术的近远期效果都有很大提高。我院自2004年1月以来与台湾长庚纪念医院颅颜中心合作交流，采用Millard 改良法对众多不同年龄段的单侧唇裂患者进行了整复治疗，取得近期较为满意的疗效，现介绍如下。

　　1 临床资料

　　2004年1月～2007年12月我院采用“长庚法”手术修复单侧唇裂患者共312例，其中男性198例，女性114例，年龄分布3个月～16岁，平均年龄7.3个月。左侧唇裂175例，其中Ⅰ度26例，Ⅱ度82例，Ⅲ度67例;右侧唇裂137例，其中Ⅰ度19例，Ⅱ度67例，Ⅲ度51例。

　　2 手术方法

　　手术前对每例患者记录面像，进行常规检查，排除手术及麻醉禁忌证。手术在气管插管全麻下施行。

　　2.1 手术设计(见图1)

　　首先确定组成唇弓的4个点：①点为健侧唇峰位置;②点为人中凹最低点;③点是裂缘健侧唇峰点，确定①-②与②-③间距相等;④点是裂缘患侧唇峰点，该点位于裂缘患侧红唇开始变为最宽的位置，同时应兼顾④点至患侧鼻翼根部与①点至健侧鼻翼根部的间距相等。在鼻小柱基部定出⑤点，在⑤点内下方定⑤’点，作为回切(即back cut)，但⑤'点不应超越健侧人中嵴，弧线连接③、⑤点，直线连接⑤、⑤'点。在裂缘健侧份平鼻小柱基部水平线的红唇皮肤交界处定点⑥，再于⑥点垂直上方鼻中隔面定点⑥'，沿裂缘健侧唇红缘连接③-⑥线，直线连接⑥、⑥'点。在裂缘患侧份平患侧鼻翼基部水平线的红唇皮肤交界处定点⑦，沿裂缘患侧唇红缘连接④-⑦线。红唇区三角瓣设计：标出裂缘两侧干、湿唇交界线(即红线)，在裂缘患侧唇峰点④向裂缘处红线作一斜线, 注意其与红线交叉点勿越过②点垂线, 再自交叉点沿裂缘患侧红线回返到④点下方, 垂直于红线转向湿唇。在裂缘健侧红唇区形成相应的切口设计，对应于裂缘患侧红唇区三角瓣的插入。对单侧唇裂伴有明显鼻畸形者，采用双侧鼻翼内缘切口，分离并悬吊两侧鼻翼内侧大角，以改善鼻翼及鼻孔畸形。

　　2.2 手术切口

　　用小尖刀自裂缘健侧唇峰点③向上内，沿所画弧形线切至鼻小柱基底处的⑤点，再自⑤点沿所画直线切至⑤'点，即回切线，然后与唇缘轴线形成直角切过唇缘，以小弯剪剪开旋转线的肌肉和粘膜，形成A瓣。自裂缘健侧唇峰点③沿裂缘健侧唇红缘向上切至⑥点，再转向⑥'点，切开皮肤及皮下，形成C瓣。检查裂缘健侧唇弓旋转至水平，小圆刀锐性剥离旋转唇瓣肌肉深度约3 mm，从裂缘患侧唇峰点④沿裂缘患侧唇红缘向上切至患侧鼻翼内侧点⑦，同样用小圆刀锐性剥离唇瓣肌肉深度约3 mm形成B瓣。用小弯剪将异常附着在鼻小柱基底、鼻孔下缘及患侧鼻翼基底处的口轮匝肌剪开，将下鼻翼软骨与上合页骨梨状孔边缘的纤维性连接松解并将下鼻翼软骨游离，向上重置于与健侧下鼻翼软骨相对应的正常位置。沿双侧鼻翼内缘切开皮肤及皮下，用小弯剪分离鼻翼软骨与鼻翼皮肤的连接，并通过鼻尖部皮下，与两侧鼻翼内侧大角上方形成贯通。

　　2.3 伤口缝合

　　对位缝合⑥点与⑦点以封闭患侧鼻底，并向下对位缝合裂缘口腔粘膜层。

　　用缝线将裂缘健侧和患侧唇峰处肌层对位牵拉定位，以保证裂缘患侧唇峰点与健侧唇峰点处于同一水平线。用可吸收线将异常附着在鼻小柱基底处的口轮匝肌束与异常附着在患侧鼻翼基底处的口轮匝肌束复位后对位缝合。口轮匝肌层的缝合均采用裂缘患侧处进针的褥式缝合方法。

　　皮肤的缝合先在组成患侧唇峰的③、④点进行。在保证患侧唇峰点与健侧唇峰点处于同一水平线的基础上，根据A瓣下降后所产生皮肤缺损区域的形状，将C瓣向下旋转并进行修整，填补缺损区域，对位缝合。参照健侧鼻翼基部的位置，将患侧鼻翼软骨基部缝合在相对应的部位。皮肤其它部位的缝合采用自下而上的逆向缝合法。如患侧唇峰下降仍不足，可在患侧唇峰点上方裂缘患侧皮肤处形成一个小三角皮瓣插入裂缘健侧皮肤相对应处所制备的三角形缺口。

　　唇红区按照所设计的红唇三角瓣作切口、复位，应保证唇红裂缘两侧红线对位缝合。

　　自一侧鼻孔内侧用缝线穿过鼻翼内侧大角，经鼻尖部皮下贯通穿过另一侧鼻翼内侧大角，再从该侧鼻孔内侧反向穿针，到达原鼻孔内侧后拉拢缝线以悬吊两侧鼻翼内侧大角。两侧鼻翼内缘切口对位缝合。见图1。

　　3 结果

　　采用Millard 改良法对312例单侧唇裂患者进行手术修复治疗,除2例患儿局部伤口出现感染,愈合较差,其他患者均为伤口Ⅰ期愈合。术后1周及1月回访,患者近期效果较为满意。患者红唇缘完整连续，两侧唇高对称，健、患侧唇宽基本等长，唇弓形态自然;红唇整体丰满协调，红线对位良好;鼻小柱位置居中，高度适宜;患侧鼻翼抬高呈拱形，鼻堤明显，两侧鼻孔大小对称。

　　4 讨论

　　单侧唇裂患者因患侧组织缺损，常出现术后患侧唇峰下降不足，两侧唇高不对称。国外学者有关唇裂修复术后的远期研究报道显示，随着唇裂患者术后唇部的发育变化，患侧唇高不足难以自行调整，而患侧唇宽过短的缺陷则会发生明显改善[6]，这说明单侧唇裂的修复更应侧重于充分恢复患侧唇高。本组病例即通过应用鼻小柱基部的回切，以达到患侧唇峰的下降到位。A瓣下降后在其上方常遗留一定范围的皮肤组织缺损，本研究采用在裂缘健侧鼻中隔面做一附加切口，即⑥-⑥'点，将所形成的C瓣修整后向下旋转，修复A瓣下降后所遗留的皮肤组织缺损，同时也可以在一定程度上延长鼻小柱的高度。

　　裂缘患侧唇峰点的设计除需要考虑两侧唇宽的对称、患侧红唇宽度的变化，还应注意患侧唇高的恢复。本研究认为应同时兼顾裂缘患侧唇峰点(即④点)至患侧鼻翼根部与健侧唇峰点(即①点)至健侧鼻翼根部的间距相等，以达到在恢复两侧唇高等长的基础上，也保证两侧鼻翼根部对称协调的目的。

　　单侧唇裂功能性修复的最大特点即为对患侧错位附着的口轮匝肌进行修整复位，在保证唇部口轮匝肌连续性的同时，也实现了唇部动态平衡的协调[7]。本研究患侧口轮匝肌的对位缝合采用裂缘患侧处进针的褥式缝合方法，其优点在于可以形成一条纵形的肌性隆起，从而与健侧人中嵴达到对称和协调。先进行裂缘健侧和患侧唇峰处肌层对位牵拉定位，可以对患侧唇峰点的充分下降有良好的保障，同时也对患侧口轮匝肌的对位缝合有较好的帮助。

　　早期唇裂治疗针对唇红区的修复效果多侧重于两侧红唇组织的丰满、对称及协调，而红线概念的出现则为唇红区修复提出更高的要求。研究发现，红唇粘膜(干唇)与口腔粘膜(湿唇)在组织学上存在差异，它们之间的交接处被称为红线(即干湿唇线)[8]。唇裂手术中健、患侧红线的精确对位，可以更大限度提高唇红区的美观性，增强唇裂修复的整体效果。本组病例采用红唇区三角瓣修复方法，既达到了健、患侧红线的准确对位，又减少了唇红组织直线缝合后疤痕挛缩造成局部区域凹陷的弊端。

　　有关唇裂鼻畸形整复治疗时期目前仍存在不少争论。有学者认为唇裂鼻畸形主要是鼻软骨支架错位所致，易受周围软硬组织结构和形态的影响而改变，同时从婴幼儿到生长发育成熟期，鼻翼软骨在形态及致密程度上均有较大变化，因而不主张一次性完成鼻畸形整复手术治疗，而是提倡分阶段、有计划、有目的的实施序列治疗方案，以期达到理想的远期疗效[9]。但也有学者研究发现，早期鼻翼软骨的分离解剖，并不影响患者鼻翼软骨的发育[10，11]。本研究对单侧唇裂伴有明显鼻畸形的患者，采用“Tajima”式手术方法[12]，即双侧鼻翼内缘切口，分离并悬吊两侧鼻翼内侧大角，可以使鼻尖居中，患侧塌陷鼻翼呈拱形，恢复患侧鼻孔良好形态，以初步改善患侧鼻翼及鼻孔畸形。

　　应用本研究手术方法虽然对单侧唇裂功能性修复达到了近期较为理想的整体效果，但由于病例术后随访时间较短，同时缺乏相应的对照病例，其远期疗效还需要进一步观察，根据研究结果对手术方法进行调整和改进，以期获得最佳治疗效果。

　　【参考文献】

　　[1] 宋儒耀,柳春明主编.唇裂与腭裂的修复[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2003：3～7.

　　[2] 邱蔚六主编.口腔合页面外科学理论与实践[M].北京:人民卫生出版社,1998：828～859.

　　[3] Mohler LR.Unilateral cleft lip repair[J].Plast Reconstr Surg,1987,80(10):511～518.

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　　[5] 罗慧夫主编.单侧唇裂修复术[M].台北:罗慧夫颅颜基金会出版社,2000：31～32.

　　[6] Court Cutting.改良Mohler单侧唇裂整复术后的唇高和唇宽变化.海南:第五届国际微笑列车唇腭裂学术会议,2007:15～17.

　　[7] Seagle MB,Furlow LT.Muscle reconstruction in cleft lip repair[J].Plast Reconstr Surg,2004,113(6):1　537～1　547.

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　　[10] 肖 苒,徐慧芬.早期剥离术对鼻翼软骨生长发育影响的动物实验研究[J].华西口腔医学杂志,1998,16(4):305～307.