肱动脉袖带血压与中心动脉血压差异的分析

　　作者：黄群英，苏津自，晋学庆，蔡洪波，林金秀 作者单位：福建医科大学附属第一医院心内科，福建 福州市 350005

　　【摘要】 目的：比较肱动脉袖带血压与中心动脉血压的差异性，并探讨两者间差异的可能影响因素及机制。方法：选择住院行诊断性冠脉造影患者128例，平均(60.87±9.36)岁。术前测量脉搏波传导速度(PWV)，容量顺应性(C1),振荡顺应性(C2)，术中记录升主动脉压力(中心动脉血压,CAP)，并同步测量肱动脉袖带血压。结果：(1)根据中心动脉与肱动脉袖带收缩压(SBP)差异程度分为3组：相符组(两者相差≤4 mmHg )21例(16.40%)，高估组(后者高于前者，差值>4 mmHg )14例(10.94%)，低估组(后者低于前者，差值>4 mmHg)93例(72.66%);(2)低估组人群传统心血管危险因素多，多为老年，高血压、冠心病较多(P<0.05);(3)低估组 PWV明显增快(P<0.05);(4)低估组C2明显降低(P<0.05)。结论：中老年人肱动脉袖带血压大多数低于中心动脉压,中心动脉硬化可能与之有关。

　　【关键词】 血压,动脉,心脏导管插入术

　　Abstract：Objective:To analyze the differences between brachial artery pressure and central aortic pressure, and to investigate the factors and possible mechanisms of brachial blood pressure overestimate or underestimate central aortic pressure.Methods:A total of 128 patients [aged (60.87±9.36)] were enrolled.Central aortic pressure was invasively determined by catheterization and brachial artery pressure was noninvasively determined by sphygmomanometer simultaneously.The volume compliance (C1) and shock compliance(C2)were detected by HDI CV Profilor DO-2020 and pulse wave velocity(PWV) was detected by BP-203RPEII(VP-1000).Results:(1)The patients with SBP of brachial systolic blood pressure agree to central aortic pressure(difference≤4 mmHg)were 21 cases(16.40%), brachial systolic blood pressure overestimates central aortic pressure SBP(difference>4mmHg) were 14 cases (10.94%), brachial systolic blood pressure underestimates central aortic pressure ( difference>4 mmHg) were 93 cases (72.66%); (2)Patients in underestimated group had more traditional cardiovascular risk factors: elderly , hypertension and coronary heart disease, etc. (P<0.05); (3) PWV was faster in underestimated group (P<0.05);(4)C2 was lower in underestimated group (P<0.05).Conclusion:(1)The majority patients are with brachial systolic blood pressure underestimates central aortic pressure in middle aged and aged patients;(2)Aortic arteriosclerosis are correlated with peripheral SBP underestimates central SBP.

　　Author′s　address：Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou,Fujian,350005, China

　　Key words：Blood pressure; Artery;Heart catheterization

　　长期以来，人们一直用肱动脉袖带血压代替中心动脉压(CAP)作为临床诊疗的标准。所谓CAP,就是主动脉血压,一般指升主动脉根部的收缩压。然而新近临床试验结果显示，各类抗高血压药物即使降低外周动脉压疗效相同或相似, 但对终点事件的影响存在差异。当人们对这些差异感到困惑无法解释之时,有学者提出外周动脉压(肱动脉) 与 CAP 并非总是一致[1];而CAP 与一些心血管事件独立相关,并较肱动脉血压预测更好[2];并有证据显示不同降压药对CAP 的影响存在差异[3]。因此，CAP 这个几乎被淡忘的老概念,如今又成为人们关注的焦点。本研究旨在比较肱动脉袖带血压与CAP之间的差异，并探讨其可能影响因素及机制。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　入选2006年9月～2007年12月在我院住院行诊断性冠状动脉造影患者128例，年龄34～79，平均(60.87±9.36)岁，男86例，女42例。排除：流出道梗阻、心力衰竭、大动脉明显迂曲、先天性动脉畸形、瓣膜病。其中冠心病(造影结果显示主支血管口径狭窄≥50%为阳性)67例，原发性高血压(血压≥140/90 mmHg)患者68 例，糖尿病(空腹血糖≥7.0 mmol/L)患者19 例，高血脂(胆固醇>5.7 mmol/L或甘油三酯>1.7 mmol/L)患者50例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 所有受试者在实验前由同一人分别测量其身高、体重，并计算体重指数(BMI kg/m2)。

　　1.2.2 标本采集：所有受试者禁食12h后测定空腹血脂。

　　1.2.3 动脉血压的测定：血管造影结束后将猪尾巴造影导管置于升主动脉根部，经换能器连接多道电生理仪，同步观察升主动脉压力曲线，自动显示CAP数值，同时测量肱动脉袖带血压。计算肱动脉袖带脉压 (PPP)、CAP 脉压(CPP)、 CAP与肱动脉袖带脉压差(CPP-PPP)。袖带血压由专人负责应用，按照《诊断学》要求进行操作。

　　1.2.4 动脉弹性测定:用HDI CV Profilor DO-2020 动脉功能检测仪检测C1和C2，C1是舒张期血流容积减少与压力下降之间的比值，又称容量顺应性。C2是舒张期血流容积振荡变化与振荡压力变化之间的比值，又称振荡顺应性[4]。受检者取仰卧位,将合适的袖带置于受检者左上臂测血压,腕部固定装置置于右腕部，高灵敏度的压力探头置于右侧桡动脉搏动最强处获得理想的脉搏波形和最大的信号强度后，同步记录30秒桡动脉脉搏波形和血压，由仪器软件计算出C1和C2。

　　1.2.5 脉搏波传导速度(PWV)测定：用日本欧姆龙-科林(Colin)全自动动脉硬化诊断装置BP-203RPEII(VP-1000) 检测。受检者平卧于检查床上，在四肢缚以四个示波血压袖带，连接好I 导联心电图(ECG)电极，并将一个心音图(PCG)传感器放置在心电图胸导联V2 的位置上，4 个袖带同时充放气，并监测I 导联ECG 和PCG。上臂波形的波峰和踝部波形的波峰之间的时间间隔被定义为上臂到踝部的时间间隔(△tba)，VP-1000可根据患者的身高自动计算出baPWV 测量点之间的距离：从心脏到上臂的距离(lb) =0.2195×身高(cm)-2.0734，从心脏到脚踝的距离(la) =0.8129×身高(cm)+12.328，baPWV=( la-lb)/△tba，表示臂部到踝部的PWV。

　　1.3 统计学方法

　　应用SPSS 11.0 软件包进行数据统计学分析。计量资料均以均数±标准差(±s)表示，比较采用t检验及配对t检验，单因素方差分析;计数资料以%表示，比较采用卡方检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　2.1 肱动脉袖带血压与CAP的差异性

　　根据中心与肱动脉袖带SBP差异程度分为3组,见表1。其中：①相符组21例(16.40%)：中心与肱动脉袖带SBP基本相符，两者相差≤4 mmHg(-0.18±2.58 mmHg);②高估组14例(10.94%)：肱动脉袖带SBP高于中心SBP，两者差值>4 mmHg(-12.14±4.90 mmHg);③低估组93例(72.66%)：肱动脉袖带SBP低于中心 SBP，两者差值>4 mmHg(14.80±7.79 mmHg)。表1 肱动脉袖带血压与CAP(中心动脉压)的比较注：与CAP比较△△P<0.01。

　　2.2 肱动脉袖带血压与CAP差异的影响因素

　　2.2.1 心血管危险因素对肱动脉袖带血压与CAP差异的影响：见表2，高估组的人群特征是：①年龄小于60岁;②高血压、冠心病等危险因素较少。而低估组人群特征是：①年龄大于60岁;②高血压、冠心病等危险因素较多。相符组老年人较多，与低估组情况类似。表2 心血管危险因素对外周与中心动脉收缩压差异的影响注：与高估组比较△P<0.05，△△ P<0.01。

　　2.2.2 主动脉弹性对肱动脉袖带血压与CAP差异的影响：与高估组相比，低估组PWV增快，见表3。与<45岁组相比，>60岁组和45～60岁组PWV显著增快(P<0.01，<0.05)，见表4。表3 主动脉弹性对肱动脉袖带血压与CAP差异的影响注：与高估组比较△P<0.05。表4 年龄与脉搏波传导速度、大动脉弹性的关系注：与>60岁组相比△△P<0.01;与<45组和>60组相比▲P<0.05。

　　2.3.3 C2对肱动脉袖带血压与CAP差异的影响：C1随着年龄的增加有增加的趋势，但没有显著性差异。C2对肱动脉袖带血压与CAP差异的影响：与高估组相比，低估组C2明显降低[(5.17±1.85)∶(3.06±1.50) ml/mmHg×100 ,P<0.01];与相符组相比，低估组C2显著降低[(4.49±1.90)∶(3.06±1.50)ml/mmHg×100 ,P<0.05]。与<45组相比，>60组C2显著降低[(4.90±2.03)∶(3.03±1.69)ml/mmHg×100 ,P<0.05]; 45～60组C2显著降低[(4.90±2.03)∶(3.06±1.50)ml/mmHg×100,P<0.05]。见图1、图2。

　　3 讨 论

　　本研究对肱动脉袖带血压与造影中主动脉根部血压进行比较后发现，肱动脉袖带血压并不总是与CAP一致，而是可能高于、低于或相符于CAP，与部分国内外研究结果相似。王亚丽等[5]对65例的研究结果显示，有创升主动脉收缩压明显高于外周袖带法测得的肱动脉血压，升主动脉的脉压显著大于肱动脉，因而得出袖带法测定血压不能准确反应升主动脉局部压力指标的结论。CAFE[6]研究表明，尽管降低外周血压程度相似，但不同的降压药在降低中心动脉压方面有非常显著的差别。相对于服用以β受体阻滞剂为基础的降压药物，高血压病人服用以氨氯地平为基础的降压方案药物可以更好地降低中心动脉压并影响其终点事件的发生率。因而如果仅测量肱动脉压是无法发现这些差异的。

　　动脉僵硬度是CAP形成的决定因素之一。老年及高血压是导致动脉僵硬最常见因素,与年龄有关的变化主要是动脉扩张，弹力纤维退变，组织疲劳。高血压则主要影响管壁肥厚，胶原累积(可能与应力增加与/或促进肥厚有关的体液因子有关)。人类动脉僵硬常由于动脉中层退行性改变所致。老年与高血压二者常互相作用加重改变。遗传与环境因素也可增加僵硬。动脉弹性改变在中心动脉(胸主动脉、颈动脉)比外周(股或桡动脉)更明显，可导致心血管事件如破裂、动脉瘤形成，及动脉粥样硬化。本研究也发现，外周低估中心SBP组和外周与中心SBP相符组多为老年人群，多伴有冠心病、高血压和糖尿病，与已有的相关研究相符[7，8]。另外脉搏波速度测量被公认为是最简单、无创、可靠、重复性好的动脉僵硬度测定方法，它反映了某一区域的动脉僵硬度。心脏将血液搏动性地射入主动脉，主动脉壁产生脉搏波，并以一定的速度沿着血管壁向外周血管传导。PWV 取决于动脉壁的生物力学特性(粘弹性) 、血管几何特征(腔径与壁厚度) 以及血液密度。由于血管几何特征和血液密度变化相对较小，因此PWV 的大小可以反映动脉壁硬度。其中baPWV可反映大动脉和中动脉系统的弹性状态，与主动脉PWV有良好的相关性[9],也是常用的评价动脉硬化的指标[10，11]。本研究显示,随着年龄增加，baPWV越大，主动脉弹性越差;肱动脉低估中心动脉SBP组baPWV明显大于高估组和相符组，正是由于老年人主动脉硬化，而外周动脉硬化较轻，与中心动脉硬化不同步，使外周血压放大减弱，肱动脉血压低于中心动脉血压[8]。

　　心室收缩射血和血液流向外周所遇到的阻力(外周阻力)是形成动脉血压的基本因素。而外周阻力主要是指小动脉和微动脉对血流的阻力。本研究通过检测C2来反映远端弹性腔小动脉和微循环顺应性情况。研究发现，随着年龄增大，小动脉弹性功能逐渐减退，而且与高估组和相符组相比，低估组小动脉弹性功能明显减退。从而造成反射波在收缩期叠加的幅度明显增加，增加中枢SBP/PP。Taylor等报道增加外周动脉分叉处血管截面积，引起波反射延迟，改变外周波反射类型，从而选择性降低中枢SBP/PP[12]。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)除了改善PWV外，还通过减少微动脉壁/腔比，减少反射系数，改变反射压力波速度与振幅，从而减少中枢SBP/PP[13，14]。

　　已有研究表明，外周血压放大是外周高估中心血压的主要原因。从心脏近端弹性动脉向远端肌性动脉血管僵硬度不断增加，脉压通过血管树的变化产生中心和外周压力梯度。Laurent等指出正常动脉树僵硬梯度也能产生波反射且可直接增加血压放大作用[8]。对于正常青年人，由于压力波外周放大作用引起外周动脉高估于中心动脉SBP，差值可达30 mmHg。但是，随着年龄的增加，主动脉僵硬度增加，外周血压放大作用减弱[7,15]。本研究发现外周血压放大并不明显，可能是入组人群年龄较大，高血压，主动脉僵硬PWV大于1300cm/s及外周阻力降低等所致。

　　根据本研究结果，对于老年人，无创评估baPWV和C1有助于肱动脉袖带血压正确评估CAP。

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