老年心房颤动患者的冠状动脉病变分析

　　作者：李晶，李彪，张子瑾，刘德平 作者单位：卫生部北京医院，北京 100730

　　【摘要】 目的 观察老年患者心房颤动(房颤)的发生与冠心病的关系。方法 根据我院1990年以来的尸检资料，选择75岁以上生前有房颤发作记录的76例患者作为房颤组，平均年龄(86.9±6.9)岁，临床均诊断有冠心病;选择与房颤组年龄相近、临床无房颤记录、经尸检病理证实为冠心病的85例患者作为冠心病组,比较两组患者冠状动脉的病变情况。 结果 房颤组中38例患者经病理证实有冠心病,心肌梗死发生率为39.5%,冠心病组心肌梗死发生率为62.4%,两组比较有统计学差异(P<0.01) ;房颤组与冠心病组心脏重量、左心室壁厚度分别为[(437.5±80.6) vs. (434.6±90.3)g ，P>0.05;(1.42±0.33) vs. (1.42±0.38)cm， P>0.05];房颤组冠状动脉达Ⅲ级病变和Ⅳ级病变的血管数量(40 vs. 99、27 vs. 52 ，P<0.001)明显少于冠心病组。 结论 老年患者心房颤动的发生与冠心病之间不存在明确的因果关系。

　　【关键词】 老年人,心房颤动,冠状动脉疾病;病理学

　　Abstract：Objective To determine the association between atrial fibrillation(AF) and coronary artery disease(CAD) in elderly patients. Methods Based on autopsy data from 1990，76 patients with over 75 years old and AF history and diagnosed as CAD clinically were selected as AF group，Other 85 agematched patients with pathologically approved CAD and without AF history were selected as the control group. The pathological changes of the coronary arteries between the groups were compared. Results Thirtyeight patients in AF group were diagnosed as CAD，the morbidity of myocardial infarction were 39.5% in AF group and 62.4% in the control (P<0.01);The heart weight and left ventricle thickness [(437.5±80.6) vs. (434.6±90.3)g ，P>0.05;(1.42±0.33) vs. (1.42±0.38)cm，P>0.05] between two groups were similar;The AF group had fewer branches of arteries (40 vs. 99，27 vs. 52;P<0.001) with pathological lesion Ⅲand lesionⅣ than did the control. Conclusions The occurrence of AF in elderly patients is not in relation to the CAD.

　　Key words： Aged; Atrial fibrillation; Coronary artery disease; Pathology

　　心房颤动(房颤)是临床上一种常见的心律失常，其发生率随年龄的增长而增加。在临床工作中，确定房颤的病因往往比较困难。长期以来，冠心病被认为是老年人房颤的一个常见原因。目前，这一观点受到越来越多的质疑。我们通过总结我院1990年以来的尸检病理资料，比较75岁以上老年房颤患者与冠心病无房颤患者主要冠状动脉的病变程度，并分析老年患者房颤与冠心病的相关性。

　　1 对象和方法

　　1.1 研究对象

　　自我院1990年以来的尸检病历中选取资料相对完整、心电图或Holter诊断有明确房颤发作记录(包括慢性房颤和阵发性房颤)且病程超过半年的病例作为房颤组，共76例，其中男性72例，女性4例，年龄75～102岁，平均(86.9±6.9)岁。该组病例临床全部诊断有冠心病，其中10例单纯因房颤诊断为冠心病，另66例中临床诊断心肌梗死26例、其余40例的冠心病诊断依据为心电图出现缺血型STT改变或有心绞痛症状。

　　在同期的尸检病历中选取与房颤组年龄相近、临床无房颤发作、病理证实患有冠心病的85例作为对照组，男性83例，女性2例，年龄75～100岁，平均(85.5±5.6)岁。

　　两组病例均除外严重瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、心包炎及甲状腺功能亢进。

　　1.2 病理冠状动脉狭窄程度分级

　　冠状动脉狭窄程度分级参照文献[1]，冠状动脉狭窄以管腔面积的缩小分为4级。Ⅰ级病变：管腔面积缩小1%～25%;Ⅱ级病变：管腔面积缩小26%～50%;Ⅲ级病变：管腔面积缩小51%～75%;Ⅳ级病变：管腔面积缩小76%～100%。1支或1支以上主要冠状动脉(指左冠状动脉主干，前降支，回旋支，右冠状动脉)狭窄程度达到Ⅲ级，诊断为冠心病。

　　1.3 统计学处理

　　应用SPSS 11.5统计分析软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组患者临床资料比较

　　2组患者在年龄、体质指数及临床合并高血压、2型糖尿病、高胆固醇血症的比例上无统计学差异(P>0.05)(表1)。表1 房颤组与冠心病组临床资料比较(略)注：与冠心病组比较，均为P>0.05

　　2.2 2组患者病理结果比较

　　房颤组经病理证实的冠心病有38例，其中心肌梗死30例，明显低于冠心病组(P<0.01)。房颤组患者平均心脏重量及左心室壁厚度与冠心病组相近(P>0.05)。两组患者冠状动脉病变均以前降支为主，房颤组冠状动脉Ⅲ级以上病变的血管数量以及存在Ⅲ级以上血管病变的病例数量均明显少于冠心病组(P<0.001)。房颤组中因房颤诊断冠心病的10例病例实际病理确诊3例(表2，表3)。表2 房颤组与冠心病组病理结果比较(略)注：与冠心病组比较， aP<0.05表3 房颤组与冠心病组冠状动脉病变情况比较(略)注：与冠心病组比较， bP<0.001

　　3 讨论

　　房颤是老年人常见的一种心律失常，当年龄超过80岁时，其患病率可达到10%[2]。在临床工作中，确定房颤的病因往往比较困难。临床上常将冠心病作为老年人房颤的主要原因，这被认为与心肌缺血导致心室肌顺应性降低、僵硬度增加，造成左心室舒张末压增高，引起左心房压力增高，进而导致心房肌纤维化、电生理性质改变，促进房颤的形成有关。此外，严重的冠状动脉病变可直接引起心房的慢性或急性缺血，导致心房肌复极时间不一致，从而触发房颤[3]。但是Framingham心脏研究[4]并未发现冠心病是房颤的独立危险因素。目前更多的研究利用冠状动脉造影的方法，使其结果更客观。

　　Sergiy等[5]经冠状动脉造影证实存在冠状动脉病变的2833例患者中,房颤发生率仅为1.7%，且显著低于非冠心病患者;和渝斌[6]所观察的老年房颤患者经冠状动脉造影证实的冠心病仅占8.93%。对于年龄更大的老年患者，房颤和冠心病的发生率更高，但由于年龄因素的影响，临床上很少对这部分患者进行冠状动脉造影检查，也就缺少客观的数据来评价他们的房颤发生与冠心病的因果关系。

　　本文分析的是较高年龄的患者房颤与冠心病的相关性，研究对象的平均年龄达到85岁，绝大多数病例未曾行过冠状动脉造影检查，我们以冠状动脉的病理结果作为分析的依据。在与冠心病组临床特征和心脏形态基本相似的情况下，房颤组有50%的患者明确患有冠心病，发病率高于现有文献报道;心肌梗死的发生率占39.5%，明显低于冠心病组的62.4%，这与Framingham研究所提到的心肌梗死是房颤的独立危险因素有所差异。比较两组间主要冠状动脉病变的严重程度也表现为房颤组无论是出现严重狭窄的血管数量还是存在血管严重病变的患者数量均明显低于冠心病组，此结果与多数冠状动脉造影研究的结果相似。由上述结果我们得到的结论是老年房颤患者冠心病的发病率较高，但并非与房颤的发生存在明确的因果关系，临床上应当避免以房颤作为冠心病的诊断依据，必要时可借助有创性检查，以防忽略对其他病因的查找。

　　【参考文献】

　　[1]宋来凤.冠心病[M].北京：人民卫生出版社，2002.47.

　　[2]Ayer GM. New concepts in atrial fibrillation[J]. J Interv Card Electrophysiol,2000,11:155161.

　　[3]Hani S, Katayoun D, Danielle L, et al. Atrial ischemia promotes atrial fibrillation in dogs[J]. Circulation, 2003,107:19301933.

　　[4]Benjiamin EJ, Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a populationbased cohort the Framingham Heart Study[J].JAMA,1994,271:840844.

　　[5]Sergiy L, Christian M, Volker K. Atrial fibrillation in coronary artery disease[J]. Inter J Cardiol,2000,72:133136.

　　[6]和渝斌,张桂珍,王晓明,等.心房颤动与冠状动脉硬化性心脏病相关性分析[J].中华心律失常杂志,1999,3:168170.