经桡动脉血栓抽吸在急诊冠脉介入治疗的应用

　　作者：汝磊生，齐书英，彭育红，杨丽，谷文平，李丽青 作者单位：白求恩国际和平医院心内科，河北 石家庄 050082

　　【摘要】 目的 在经桡动脉急诊冠脉介入治疗(PCI)中用ZEEK血栓抽吸导管来减少和消除急性心肌梗死(AMI)患者冠脉内的血栓，观察其效果、安全性和可行性。方法 选择符合条件的AMI患者共16例行急诊PCI+血栓抽吸(PT)术，同时期的16例行单纯PCI的同类患者设为对照组。以标准方法行急诊PCI和/或PT术，观察两组患者的心肌血流灌注情况、ST段抬高幅度最大的心电图单导联ST段的抬高幅度和心肌酶CKMB的峰值、术后1月、2月及3月经心脏彩色超声多普勒测定的左室射血分数(LVEF)及二尖瓣环舒张早期血流速度与舒张晚期血流速度的比值(E/A)和3个月内的临床预后。结果 血栓抽吸组心肌组织再灌注情况明显改善;心肌酶峰值明显提前，术后1.5 h ST段抬高幅度有下降趋势;术后1个月、2个月和3个月时LVEF和E/A比值有逐渐增大趋势;单纯PCI组有1例患者出现急性血栓形成。结论 血栓抽吸结合经桡动脉直接PCI有较好的近期及远期疗效，操作简便，值得推广。

　　【关键词】 急性心肌梗死,急诊经皮冠状动脉介入治疗,桡动脉,血栓抽吸;心肌灌注

　　Abstract：Objective To observe the effectiveness, safety and feasibility of transradial thrombusaspiration during emergency percutaneous coronary intervention (PCI) in acute myocardial infarction (AMI) patients. Methods Sixteen AMI patients (PT group) underwent both PCI and thrombusaspiration treatment and another 16 AMI patients (control group)underwent PCI only. Parameters as myocardial perfusion, electrocardiogram ST elevation, CKMB, left vetricular ejection fraction(LVEF) and E/A were recorded during 3 months’ followup. Results Compared with control group, PT group had significantly improved myocardial reperfusion, early arrived CKMB peak, decreased amplitude of elevated ST segment, and improved LVEF and E/A. There was no acute thrombus complication in PT group. Conclusions Thrombusaspiration during emergency PCI has good immediate and longrun effects.

　　Key words：Acute myocardial infarction; Emergency percutaneous coronary intervention; Radial artery; Thrombusaspiration; Myocardial reperfusion

　　循证医学证实大多数急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由于患者的冠脉动脉(冠脉)内斑块破裂诱发血栓形成所致[1,2]，急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)行再灌注治疗是目前治疗AMI有效的首选措施，可明显改善左心室功能和降低死亡率[2,3]。而在AMI再灌注治疗中，常发生冠状动脉无复流及末梢栓塞等并发症[3]，严重影响患者的生存率及预后，故消除血栓性物质是治疗AMI的关键。近年来，在对AMI进行介入性再灌注治疗中，为预防冠状动脉无复流及末梢栓塞等并发症的发生，各种新开发的血栓抽吸或切除装置得到广泛关注，并且正在普及应用。我们在经桡动脉急诊PCI中用ZEEK血栓抽吸导管(ZEON Medical公司产品)来减少和消除AMI患者冠脉内的血栓，取得了良好的效果。现将应用的初步研究结果总结如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 研究对象

　　200506-200606期间，我院共收治60例发病12 h之内的AMI患者，诊断均符合下列入选和排除标准：(1)具有典型缺血性胸痛或对等症状持续30 min以上，含服硝酸甘油不能缓解;(2)标准心电图上ST段在相邻2个或以上导联抬高≥0.1 mV，并有动态演变;(3)血清心肌酶谱符合AMI的变化;(4)无严重肝肾功能障碍、严重感染、凝血及纤溶障碍;(5)排除冠脉造影TIMI血流3级者。上述患者行急诊冠脉造影符合以下条件者16例：(1)病变部位位于冠脉近段或中段;(2)病变近端血管无明显弯曲;(3)梗死相关血管直径≥3 mm;(4)病变部位为完全闭塞或次全闭塞;(5)冠脉内有大量血栓影。16例患者均为男性，年龄39～75(58±13)岁。其中前壁心肌梗死12例，下壁心肌梗死4例。这些患者行急诊PCI+血栓抽吸(PT)。以同期急诊冠脉造影有血栓、年龄和梗死部位近似的16例行单纯PCI的AMI患者为对照组(即单纯PCI组)，对照组年龄38～73(57±14)岁。PCI+PT组有1例患者术前出现心源性休克，两组患者的一般情况和心功能均近似。

　　1.2 PCI及血栓抽吸手术操作方法

　　介入手术均由同一经验丰富的术者完成。所有患者术前均予阿司匹林300 mg嚼服、氯吡格雷300 mg口服，合并低血压者给予多巴胺静脉泵滴入，合并窦性心动过缓或房室传导阻滞者自颈内静脉途径置入临时心脏起搏器。术中肝素化(100 U/kg)，术后继续应用低分子肝素皮下注射5～7 d，阿司匹林、氯吡格雷、血管紧张素转化酶抑制剂及他汀类调脂药物。两组各有1例患者因血压低或心功能不全于术中自股动脉途径行主动脉内气囊反搏术(intraaortic balloon pumping, IABP)。应用GE心血管造影机及计算机量化冠状动脉造影定量分析(QCA)系统，两组患者均经桡动脉途径行急诊PCI及/或PT治疗，选择6F指引导管，PCI组根据病变特点直接行支架置入术，成功完成手术(梗死相关动脉再通、残余狭窄<30%、无急性闭塞、急诊冠脉搭桥术及死亡)。PT组操作所用的器械包括一个1.5 mm(4.5F)双腔导管、抽吸用注射器、三通、延长管和过滤瓶，按常规操作直至血栓影消失，抽吸的容积以40 ml为准。然后根据病变特点选择合适支架行支架置入术。

　　1.3 观察指标

　　由QCA测定梗死相关血管(IRA)，将X线摄像速度设置为25帧/s，梗死部位心肌组织的再灌注情况参照TIMI心肌灌注分级(TMP)标准分析术后梗死相关血管分布的心肌血流灌注情况，并与术前的造影结果进行比较。0级：无明显组织水平灌注(组织无造影剂通过或染色);1级：心肌有造影剂染色但不排空(下一次造影时心肌组织中仍有造影剂滞留);2级：心肌组织造影剂排空慢(三个心动周期内造影剂仍滞留于心肌组织中);3级：心肌组织造影剂排空正常(三个心动周期造影剂排空)[4]。

　　术前及术后1.5 h做心电图，按Schroder.K方法[5]分析术后1.5 h ST段抬高幅度最大的心电图单导联ST段的抬高幅度;自发病后8 h开始每隔2 h自肘正中静脉抽血测定心肌酶谱CK，CKMB，分析CKMB的峰值及其出现时间。

　　术后1、2、3月查心脏彩色超声多普勒了解两组患者左室射血分数(LVEF)及二尖瓣环舒张早期血流速度与舒张晚期血流速度的比值(E/A)。

　　随访观察患者住院期间及近期(3月)的临床预后，包括有无死亡、再发心肌缺血、再发心肌梗死、心力衰竭等严重并发症。

　　1.4 统计学处理

　　数据以均数±标准差(±s)表示，应用SPSS10.0软件进行统计学处理，两组资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 手术前后心肌血流灌注情况

　　两组急诊冠脉造影均显示左前降支病变12例，右冠病变4例，病变狭窄程度90%～100%。两组IRA开通率均为100%，两组患者术中、术后穿刺局部均无并发症，总手术时间也未见明显差异。但两组患者在术后IRA的血运恢复情况和罪犯血管分布的心肌灌注情况的改善见表1。表1 单纯PCI组和PCI+PT组手术前后心肌血流灌注情况比较(略)注：与术前比较， aP<0.001;与单纯PCI组比较， bP<0.01

　　2.2 手术前后ST段下降幅值及CKMB峰值比较

　　术后连续观察心肌酶谱，发现CKMB峰值浓度无明显差异，而PCI+PT组CKMB峰值出现时间缩短，且术后1.5 h心电图ST段抬高幅度有下降趋势(表2)。表2 两组手术前后ST段下降幅值及CKMB峰值比较(略)注：与单纯PCI组比较，a P<0.01

　　2.3 术后1月、2月和3月分别检测心脏超声情况

　　反应左室收缩功能的LVEF和左室舒张功能的E/A比值在两组均逐渐增大，两组之间各时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。表3 两组手术后LVEF和E/A比较(略)注：与同组术后1个月比较，P>0.05

　　2.4 两组患者住院期间及近期的临床预后

　　单纯PCI组有1例患者于术后4 h再次出现胸痛，心电图证实为原位再梗，立即进入导管室再次行冠脉造影显示支架内血栓形成，给予冠脉内尿激酶溶栓、再次球囊扩张支架，术后恢复良好，两组均无严重并发症。

　　3 讨论

　　近20年来，无论是药物溶栓还是直接PCI，再灌注治疗策略的基石一直致力于解除心外膜血管的闭塞。而随着对心肌组织水平灌注的重视，发现部分冠脉内有血栓的AMI患者，PCI时血栓或斑块可能碎裂或脱落流向血管远端，导致血流不能完全恢复;或即使心外膜的冠脉血流恢复致TIMI 3级，但IRA供血区的心肌灌注TMP不能恢复至2级以上，使得疗效和预后不能十分满意;同时因血流缓慢，在PTCA及支架术后易出现急性血栓形成。这种情况下即使充分和完全地开通了心外膜血管，由于梗死心肌组织微血管功能失调，可导致组织水平再灌注的失败，该现象即无复流或慢复流现象[3]。针对冠脉内血栓国外多使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂或联合血管远端保护装置、血栓切吸术、血栓抽吸术等，而国内较少应用，而且这些装置价格昂贵，并发症多，手术操作较复杂。

　　冠脉介入诊疗术目前常用的穿刺路径为股动脉和桡动脉。因桡动脉位置表浅，易于压迫,尤其在急性冠脉综合征的患者已进行强化抗凝治疗时,这一优势更为明显;血压较低者桡动脉穿刺也不受影响;不易发生神经血管损伤,不会出现血管迷走反射;手掌为双重供血,即使桡动脉闭塞也不易发生手部缺血;术后不需严格制动，尤其是合并心衰不能卧床的患者，从而减少了长时间卧床引起的并发症，同时也使住院费用相应降低，缩短了住院周期。所以经桡动脉途径行冠脉介入治疗越来越受重视。

　　本文结果表明，血栓抽吸组患者IRA供血区的心肌组织再灌注情况明显改善;心肌酶峰明显提前且有增大趋势，术后1.5 h ST段抬高幅度有下降趋势;连续随访心脏彩超显示，术后1、2、3个月时反应左室整体收缩功能的LVEF和反应在室舒张功能的E/A比值有逐渐增大趋势;术后两组患者均给予常规抗凝、抗血小板等治疗，单纯PCI组有1例患者出现急性血栓形成，而PT组无此并发症。

　　虽然本研究病例数较少，但初步结果提示血栓抽吸结合直接PCI对冠脉近段有大量血栓的AMI患者有较好的近期及远期疗效。另外，ZEEK血栓抽吸导管外径较小，可通过6F的经桡动脉动脉鞘管进行操作，操作简便，且患者痛苦小，易于接受，便于推广应用。

　　【参考文献】

　　[1]Stone GW, Peterson MA, Lansky AJ, et al. Impact of normalized myocardial perfusion after successful angioplasty in acute myocardial infarcrion[J]. J Am Coll Cardiol, 2002,39:591597.

　　[2]Saito S, Hosokawa G, Tanaka S, et al. Primary stent implantation is superior to balloon angioplasty in acute myocardial infarction: final results of the primary angioplasty versus stent implantation in acute myocardial infarction (PASTA) trial. PASTA Trial Investigators[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 1999,48:262268.

　　[3]Eeckhout E, Kern MJ. The coronary noreflow phenomenon: a review of mechanisms and therapies[J]. Eur Heart J, 2001,22:729739.

　　[4]Buiatti E, Barchielli A, Marchionni N, et al. Determinants of treatment strategies and survival in acute myocardial infarction: a populartion based study in the Florence district, Italy: results of the acute myocardial infarction Florence registry[J]. Eur Heart J, 2003,24:11951203.

　　[5]Schr der K, Wegscheider K, Zeymer U, et al. Extent of ST segment deviation in a single electrocardiogram lead 90 min after thrombolysis as a predictor of mediumterm mortality in acute myocardial infarction[J]. Lancet，2001, 358:14731474.