动态血压均值及脉压在评估原发性高血压早期肾损害中的临床研究
发表时间：2012-04-12 浏览次数：432次
作者：郭皓，翟彪，田青，王玮，胡大春 作者单位：昆明市第一人民医院心内科，云南 昆明 650011
【摘要】 目的 探讨动态血压均值及动态脉压与微量蛋白尿的关系，以期为动态血压监测(ABPM)应用于早期诊断和评价高血压性肾损害提供科学依据。方法 将原发性高血压患者125例按动态脉压(24 h PP)≤40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、41～55 mm Hg、56～70 mm Hg、>70 mm Hg分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组，测量24 h平均收缩压(24 h SBP)、24 h平均舒张压(24 h DBP)、24 h PP、尿微量白蛋白(mA1b)及尿N乙酰βD氨基葡萄糖苷酶(NAG)，比较各组的尿mA1b、NAG检测值及其阳性率，进行24 h SBP、24 h DBP、24 h PP与尿mA1b、NAG的相关回归分析。结果 (1)Ⅰ组与Ⅱ组之间，尿mA1b、NAG及微量蛋白尿阳性率差异无统计学意义(P>0.05)，Ⅱ组、Ⅲ组与Ⅳ组随24 h PP的增高，尿mA1b、NAG及微量蛋白尿阳性率均依次明显增高，各组间差异有统计学意义(P<0.05);(2) 24 h PP、24 h SBP与尿mA1b、NAG呈正相关(r=0.79、0.78、0.78、0.76 ， P<0.05)，24 h DBP与mA1b、NAG呈负相关(r=-0.64 、-0.65， P<0.05);建立多元回归方程得出高血压早期肾损害时对应的24 h SBP、24 h DBP 及24 h PP值分别为150 mm Hg、91 mm Hg、58 mm Hg。结论 动态血压均值及动态脉压可为原发性高血压患者早期肾损害的检测评价指标，24 h SBP高于150 mm Hg、24 h PP高于58 mm Hg， 24 h DBP过度下降的患者为高血压性肾损害高危患者。
【关键词】 原发性高血压,动态血压均值,动态脉压;肾损害
Abstract：Objective To investigate the relationship between 24hour mean blood pressure and pulse pressure and microproteinuria for the evaluation of early renal impairment in essential hypertension patients. Methods A total of 125 essential hypertension patients were divided into four groups on the basis of the 24hour mean pulse pressure (24 h PP): groupⅠ(≤ 40 mm Hg), groupⅡ(41～55 mm Hg), groupⅢ(56～70 mm Hg), groupⅣ(>70 mm Hg). 24hour mean systolic blood pressure (24 h SBP), 24hour mean diastolic blood pressure (24 h DBP) and 24 h PP was calculated based on ABPM, urine microalbumin (mAlb) and nacetyl βdglucosaminidase (NAG) were analyzed. Urine mAlb, NAG and microproteinuria were compared among the abovementioned groups. Correlations between 24 h SBP, 24 h DBP, 24 h PP and urine mAlb, NAG were analyzed. Results (1) Urine mAlb, NAG and microalbuminuria were not significantly different between groupⅠand groupⅡ (P>0.05). In groupⅡ, Ⅲ and Ⅳ, urine mAlb, NAG and microalbuminuria increased with the increase of 24 h PP(P<0.05). (2) Urine mAlb and NAG were positively correlated with 24 h PP(r= 0.79 and 0.78 respectively, both P<0.05)and 24 h SBP(r= 0.78 and 0.76 respectively, both P<0.05) and negatively correlated with 24 h DBP(r= -0.64 and -0.65 respectively, bothP<0.05). Early renal impairment could occurs when 24 h SBP was 150 mm Hg, 24 h DBP was 91 mm Hg and 24 h PP was 58 mm Hg by multiple regression analysis. Conclusions 24 h SBP, 24 h DBP and 24 h PP can indicate hypertensive renal impairment.24 h SBP>150 mm Hg, 24 h PP>58 mm Hg are significantly decreased 24 h DBP in hypertensive patients are considered as high risk for renal impairment.
Key words： Essential hypertension; 24hour mean blood pressure; 24hour mean pulse pressure; Renal impairment
原发性高血压严重危害人类健康，是肾功能衰竭的重要危险因素[1]，我国有一亿六千万原发性高血压患者，因该病导致肾损害以及终末期肾病的患者逐年增多，因此，早期诊断原发性高血压所致肾损害，对防止或延缓终末期肾病、降低原发性高血压死亡率和改善患者生存质量具有重大意义。微量蛋白尿检测已被公认为诊断早期肾损害的灵敏指标[2]，动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)是一种长时间内无创性血压检测，能准确反映24 h内血压测定值的动态变化规律，在预测靶器官的损害方面明显优于偶测血压[3]。本文通过分析动态血压均值及动态脉压与微量蛋白尿的关系，以期为ABPM应用于早期诊断和评价原发性高血压性早期肾损害提供科学依据。
1 资料和方法
1.1 研究对象
200306-200410在我院心内科住院的原发性高血压患者125例，男58例，女67例，平均年龄(61.6±4.6)岁，全部患者均符合1999年WHO/ISH高血压治疗指南的原发性高血压诊断标准。以上患者原发性高血压史均不超过10年;尿常规检查尿蛋白均为阴性;入院时未服用降压药或者已经停药2周以上。并排除继发性高血压、肝肾功能不全、泌尿道炎症、糖尿病、痛风等影响尿蛋白排泄的疾病以及甲状腺功能亢进、重度贫血、主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病等影响脉压的疾病。
1.2 研究方法
1.2.1 动态血压测量 采用美国Spacelabs90207型无创性携带式ABPM仪, 受试者于早晨8：00～9：00开始行ABPM检查，袖带固定遵照血压测量标准中规定的方法。白昼测量时间间隔为20 min(6:01～23:00为白昼)，夜间测量时间间隔为30 min(23:01～6:00为夜间)，24 h血压检测次数应≥60次。有效血压读数标准为：收缩压70～260 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒张压40～150 mm Hg，脉压20～150 mm Hg。测试的有效血压读数应达到监测次数的80%以上，24 h PP=24 h平均收缩压(24 h SBP)-24 h平均舒张压(24 h DBP)。
1.2.2 分组
根据动态血压测量的结果，将125例受试者按24 h动态脉压(24 h PP)分为Ⅰ组为24 h PP≤40 mm Hg(n=30)、Ⅱ组为24 h PP 41～55 mm Hg(n=30)、Ⅲ组为24 h PP 56～70 mm Hg(n=34)、Ⅳ组为24 h PP>70 mm Hg(n=31)。
1.2.3 尿微量白蛋白(mA1b)及尿N乙酰βD氨基葡萄糖苷酶(NAG)检测 取受试者入院后第一次中段晨尿5 ml送化验室，采用免疫比浊法测定尿mA1b的值，试剂盒由日本和光纯药工业株式会社提供，用终点比色法测定NAG的值，试剂盒由日本协和医药株式会社提供，同时应用碱性苦味酸法测定尿液中肌酐(Cr)含量进行校正，Cr试剂盒由上海复星长征医学科学有限公司提供，经联机电脑处理自动求出结果，以mA1b/Cr(mg/gCr)、NAG/Cr(IU/gCr)表示。测定均在日本OLYMPUSAU600全自动生化分析仪上进行，质控合格。本研究将mA1b排出量大于27.2 mg/gCr，NAG排出量大于21.7 IU/gCr，但尿常规检查尿蛋白为阴性的尿液定为微量蛋白尿。
1.3 统计学处理
用SPSS11.0 统计软件建立数据库。计量资料用均数±标准差(±s)表示。采用方差分析、q检验、χ2检验及多元相关回归分析，P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
4组之间的年龄﹑性别、体重指数与入院化验血糖、血脂、血清白蛋白、血清Cr比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。表1 四组病例的临床资料(略)
2.2 动态血压均值、动态脉压与尿mA1b、NAG及微量蛋白尿阳性率的测定结果(表2)表2 各组间动态血压均值、动态脉压与尿微量蛋白的测量结果(略)注：与Ⅲ组比较 aP<0.05;与Ⅳ组比较 bP<0.05
随24 h PP的增大， 24 h SBP逐渐增大，而24 h DBP逐渐减小，总体及各组间差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅰ组与Ⅱ组的尿mA1b及微量蛋白尿阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅱ组、Ⅲ组与Ⅳ组随24 h PP的增高，尿mA1b、NAG及微量蛋白尿阳性率均依次明显增高，各组间差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 动态血压均值及动态脉压与尿mA1b、NAG的相关回归分析
24 h PP、24 h SBP与尿mA1b、NAG呈正相关(r=0.79、 0.78、 0.78、 0.76， 均P<0.05)，24 h DBP与mA1b、NAG呈负相关(r=-0.64、-0.65，均P<0.05);进一步建立多元回归方程24 h SBP=125.51+0.45×mA1b+0.56×NAG，24 h DBP=107.88-0.44×mA1b-0.24×NAG， 24 h PP=17.63+0.69×mA1b+0.99×NAG，将mA1b、NAG的正常高限值(27.2 mg/gCr、21.7 IU/gCr)代入回归方程，得出出现早期肾损害时对应的24 h SBP、24 h DBP 及24 h PP值分别为150 mm Hg、91 mm Hg、58 mm Hg。
3 讨论
mA1b联合NAG的检测是诊断肾脏早期损害的灵敏指标，而且可提高检测的阳性率以及全面了解肾脏的状况。mA1b在尿中含量增加，意味着肾小球滤过膜屏障损伤。NAG是一种重要的溶酶体水解酶，为高分子糖蛋白，分子量为13～14 kd，因为NAG在肾近曲小管上皮细胞溶酶体中含量最丰富，故其是反映肾小管实质细胞损害及肾小管功能损害的一个灵敏指标。
本研究结果显示Ⅰ组与Ⅱ组的尿mA1b、NAG及微量蛋白尿阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅱ组、Ⅲ组与Ⅳ组随24 h PP的增高，尿mA1b、NAG及微量蛋白尿阳性率均依次明显增高，各组间差异有统计学意义(P<0.05)。进一步行相关分析显示了24 h PP、24 h SBP与尿mA1b、NAG呈正相关，24 h DBP与mA1b、NAG呈负相关; 目前认为当24 h SBP及24 h PP增高(1)可引起动脉血流搏动性增加并在剪切力方向产生震荡，使循环系统机械应力增大以及血流速度增快，前向与返向血流发生紊乱，这些因素都可能导致并加重肾血管壁内皮细胞损伤，从而加速肾血管甚至肾小球的损害。(2)可使肾入球小动脉多发生保护性收缩，引起肾血流量减少，而为了维持正常的肾灌注，往往同时又伴有肾出球小动脉收缩，当这种代偿收缩过度时，就可能造成肾小球内高压力、高灌注性损伤。(3)使肾血管硬化造成小叶间动脉及入球小动脉自身调节能力降低，导致肾小球毛细血管丛和系膜区直接暴露于异常升高的动脉压下，也可引起肾小球滤过膜的高压力、高灌注性损伤。使血浆白蛋白漏出，致尿mA1b增加。24 h SBP及24 h PP增高出现尿NAG排泄增加原因可能为：(1)肾缺血，使肾实质细胞变性、坏死，使细胞内溶酶体酶释放;(2)肾小球滤过膜功能受损，蛋白质滤出增加，经近曲小管上皮细胞重吸收，尿蛋白排泄可不增加，但因激活溶酶体酶，使尿中NAG排泄增加。24 h DBP与mA1b、NAG呈负相关，考虑与舒张压降低、肾灌注不足有关。因此动态血压均值及动态脉压可为原发性高血压患者早期肾损害的检测评价指标，对于评价只做了ABPM，而未行尿微量蛋白检测的患者是否有早期肾损害具有一定的临床意义。
本研究将mA1b、NAG的正常高限值代入回归方程，得出出现早期肾损害时对应的24 h SBP、24 h DBP 及24 h PP值分别为150 mm Hg、91 mm Hg、58 mm Hg。因此24 h SBP高于150 mm Hg、24 h PP高于58 mm Hg， 24 h DBP过度下降的患者为高血压性肾损害高危患者。
【参考文献】
[1]胡大一,马长生.心脏病学实践2002规范化治疗[M].北京:人民卫生出版社,2002,297.
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