HLAB27阴性强直性脊柱炎一家系的心脏损害特征

　　作者：杨海涛,孙超峰,薛小临,韩克,李红兵,张爱峰,崔长琮,王东琦 作者单位：西安交通大学医学院第一附属医院心内科 710061 陕西 西安

　　【摘要】 目的 观察HLAB27阴性家族性强直性脊柱炎(AS)心脏损害的特征。方法 所有家系成员均采集完整病史、临床检查、常规12导联心电图、彩色多普勒超声心动图检查。并与年龄匹配的正常人对比分析。结果 33例家系成员中发生心房颤动的6例，占总心律失常人数的46%，心动过缓2例，高度房室传导阻滞1例，病态窦房结综合征1例，完全性右束支传导阻滞2例，室内差异性传导1例(排除AS)，所有传导系统异常的心律失常占AS患者总心律失常人数的36%。因心脏原因死亡3例，其中1例死于全自动双腔起搏器(DDD)术后1年。AS患者中NYHA心功能分级Ⅰ级8例， 级2例，Ⅲ级1例，左心房扩大5例(45%)，二尖瓣返流6例，三尖瓣返流4例。结论 家族性AS心脏损害发生心律失常的种类有相似的趋势，主要以心房颤动为主，累及传导系统的心律失常次之，心脏损害以左心房扩大，舒张功能降低为主，可伴有二尖瓣和/或三尖瓣的返流。

　　【关键词】 强直性脊柱炎,心电图,心房颤动,传导阻滞,彩色多普勒超声心动图

　　Abstract：Objective To observe the characteristics of cardiac damages in a negative HLAB27 ankylosing spondylitis (AS) family. Methods Case history, clinical examination, routine 12 leads electrocardiogram and color Doppler ultrasound were performed in all family members and compared with health adults matched with age. Results atrial fibrillation occurred in 6 family members, which accounted for 46 percent of whole arrhythmia members (13 cases). Bradycardia, high degree AV block, sick sinus syndrome, right bundle branch block and conduction variability inside ventricles occurred in 2, 1, 2 and 1 patients respectively. Arrhythmias with abnormal conduction accounted for 36 percent of whole arrhythmia members. Three Cardiac deaths were observed, 1 died 1 year after the DDD pacemaker implant. With the cardiac function, according to the NYHA criteria, 8 cases were at the NYHAⅠstage, 2 cases at NYHA stage, 1 case at NYHA Ⅲ stage. 5 cases had left atrial enlargement which accounted for 45 percent of whole AS patients. Mitral regurgitation and tricuspid regurgitation occurred in 6 and 4 patients respectively. Conclusions Arrhythmic types had homoplastic tendency in patients with cordis lesion of familial AS. Atrial fibrillation was primary, arrhythmias related with abnormal conducting system was secondary to it. Left atrial enlargement and the lower diastolic function were primary with mitral and/or tricuspid regurgitation in patients with cordis lesion.

　　Key words： Ankylosing spondylitis; Electrocardiogram; Atrial fibrillation; Conduction blockade; Doppler echocardiography

　　强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis ，AS)是一种主要侵犯骶髂关节、脊柱和髋关节的慢性炎症性疾病，受累脊柱有迅速发生屈曲畸形、骨性强直的趋势。该病主要发生于20～40岁的男性患者，并有明显家族史，以发生于父系者较多。AS合并症包括复发性虹膜炎或葡萄膜炎，心脏主动脉瓣闭锁不全，大动脉炎、恶性肿瘤、抗磷脂综合征、病理性寰椎脱位、跌倒或椎管狭窄等引起瘫痪等神经症状，淀粉变性和肺部合并症等。目前有关家族性AS心脏损害的特征报导较少，现对我院2006年10月调查的一HLAB27阴性AS家系的心脏损害的特征进行分析总结报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 家系调查

　　先证者，男，42岁，以自觉心动过缓20年为主诉入院，按照2002年汕头全国AS研讨会推荐的诊断标准[ 1 ]确诊为AS。采新鲜外周血经流式细胞仪检测确定为HLAB27阴性。经签订知情同意书后进行家系调查，所有家系成员均采集完整病史、临床检查、常规12导联心电图、彩色多普勒超声心动图检查。心脏损害以心电图异常为标准，如果心脏症状明显而心电图未发现异常者, 则行24 h动态心电图(Holter) 监测。彩色多普勒超声心动图采用美国惠浦 5000 系统, 包括多普勒超声和多普勒组织成像, 可灵敏检出微量彩色返流束, 采用标准长轴观、短轴观及心尖部五腔观探测。正常对照组选择与患者年龄匹配的正常人做彩色多普勒超声心动图进行对比分析。

　　1.2 统计学处理

　　计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用独立样本t检验进行统计分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2 结果

　　家系图见图1，共调查家系成员33例，男19例, 女14 例,年龄6～74 岁, 平均(39.9±20.2)岁, 病程2～12 年, 平均(8.7±2.3)年。确诊AS患者6例，疑似患者5例，心脏受损11 例(以心电图异常为标准)，并除外其他心脏病。因心脏原因死亡3例，1例死于全自动双腔起搏器术后1年。

　　2.2 心血管系统表现

　　心悸、气短4 例, 其中1例伴咳嗽及肺部湿啰音, 1 例于二尖瓣区闻及收缩期杂音, 2例主动脉瓣区可闻及舒张期杂音, 余9例无心肺损害的临床表现。全部无心绞痛史。AS患者中NYHA心功能分级Ⅰ级8例，II级2例，Ⅲ级1例。

　　2.3 心电图结果 见表1.表1 家系成员心电图改变(略)

　　2.4 彩色多普勒超声心动图

　　左心房扩大的5例，占所有AS患者的45%，二尖瓣返流6例，三尖瓣返流4例。心脏损害的AS患者与正常人彩色多普勒超声心动图结果见表2。表2 心脏损害的AS患者与正常人彩色多普勒超声心动图结果比较(略)注：左心房内径(LA),左心室舒张内径(LVDD),左室收缩期内径(LDDS), 射血分数(EF)，左心室短轴缩短率(FS)每搏输出量(SV)和心输出量(CO)，收缩期第一峰(S峰)，心室舒张早期充盈速度最大值/心室舒张晚期充盈速度最大值(E/A)。

　　3 讨论

　　AS作为一种全身慢性炎症性疾病，常可累及心血管系统。传导系统障碍常为AS心脏受累的重要表现, 文献报道其发生率达1%～33% [ 2 ] , 本家系中所有传导系统异常(病态窦房结综合征、完全性右束支传导阻滞、房室传导阻滞,除外室内差异性传导)的心律失常4例，占AS患者总心律失常人数的36%，但家系中发生心房颤动的6例，占总心律失常人数的46%，在本家系中比例较高;而传导系统异常次之，且发生的种类较多，没有相对集中的心律失常类型。病程平均在(8±2)年以上，因为传导系统障碍常呈间歇性、可逆性。

　　本家系中无心肌缺血及室性早搏、室性心动过速及其他心律失常类型的患者，可能因为AS尚无或累及冠状动脉较轻，或心肌病变较轻有关。在心脏结构变化之前，可能已经发生了电重构，引起心电的紊乱导致心律失常的发生。

　　在心血管系统受累的早期，患者可能没有任何症状，其杂音常不能闻及而被漏诊,而彩色多普勒超声心动图有助于亚临床状态的早期发现[2]。James[3]观察了49例强AS患者，发现1/3患者有二尖瓣和三尖瓣返流，左心房大小正常，左心室舒张功能和年龄，疾病的严重程度，疾病的病程以及血管外的表现无关，左心室舒张功能障碍经常发生在AS患者，甚至缺乏心脏临床症状患者。Jing[4]发现患者心房，心室和主动脉结构和对照组相似，射血分数和收缩室壁运动相似。但舒张充盈期缩短，早期二尖瓣流速减低，二尖瓣和三尖瓣早期/晚期比率降低。这些变化和AS患者心室舒张功能受损一致。

　　本家系调查中发现左心房扩大的有5例，占所有AS患者的45%，这和James以及Jing 的报导不一致。在疑似和确诊的共11例AS患者中，二尖瓣返流的6例占55%，三尖瓣返流的4例占36%，也显著高于O’ Neill [2]的发现，这可能和家族性遗传的发病较为集中有关。O’Neill报导主动脉瓣关闭不全的发生率为1%～10%，本家系中却没有发现该类患者，在本家系中二尖瓣和三尖瓣的损伤是主要的。在有关心脏收缩和舒张功能相关指标分析发现射血分数和室壁收缩运动与对照组相似，而AS患者心室舒张功能较对照组明显受损，这与国外的报导是一致的。

　　总之，家族性AS心脏损害发生心律失常的种类有相似的趋势，主要以心房颤动为主，而累及传导系统的心律失常次之，彩色多普勒超声心动图显示家族性AS心脏损害以左心房肥大，舒张功能降低为主，可伴有二尖瓣和/或三尖瓣的返流，这可能和散发病例有不同的心脏损害有关。

　　【参考文献】

　　[1]曾庆馀. 全国强直性脊柱炎研讨会纪要[J].中华内科杂志，2002，41：421423.

　　[2]O’N eill TW. The heart in ankylosing spondylitis[J]. Am Rhewm Dis，1992, 51: 705706.

　　[3]James J. Doppler echocardiographic evidence of left ventricular diastolic dysfunction in ankylosing spondylitis [J].Am J Cardiol, 1993 ,71:13371340.

　　[4]Jing P S. Alterations in cardiac diastolic function in patients with ankylosing spondylitis .IJC, 1992, 37：6572.