基底细胞痣综合征的诊治
发表时间：2010-03-12 浏览次数：607次
作者：王寅，郭晶洁，杨钧，孙庚林，李龙江 作者单位：1.天津医科大学总医院口腔颌面外科 天津 300052；2.四川大学华西口腔医院头颈肿瘤外科 四川 成都 610041 【摘要】 目的 研究基底细胞痣综合征的发病情况、临床表现、诊断和治疗方法。方法 回顾性总结1999—2007年期间在天津医科大学总医院治疗的4例基底细胞痣综合征的诊断和治疗过程。结果 该综合征患者具有典型的面部特征，皮肤可见基底细胞痣（癌），手掌或足底可见特殊凹陷，骨骼系统常有单侧或双侧肋骨分叉和异常钙化，大部分患者有多发性颌骨角化囊肿的口腔表现。本组病例未发现家族史。结论 多发性颌骨角化囊肿是基底细胞痣综合征的重要临床表现之一，及时正确的治疗能使患者获得良好的生存质量。
【关键词】 基底细胞痣综合征； 颌骨角化囊肿； 诊断； 治疗
BThe diagnosis and treatment of basal cell naevus syndrome WANG Yin1,2, GUO Jing-jie1, YANG Jun1, SUN Geng-lin1, LI Long-jiang2. （1. Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, General Hospital Affiliated to Tianjin Medical University, Tianjin 300052, China; 2. Dept. of Head and Neck Tumor Surgery, West China College of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China）
[Abstract] Objective The purpose of this study was to evaluate the clinical manifestation, diagnosis and treatment of basal cell naevus syndrome（BCNS）. Methods Reviewed the procedure of diagnosis and treatment by analyzing the records of 4 inpatients of BCNS in General Hospital Affiliated to Tianjin Medical University from 1999 to 2007. Results The inpatients characterized with typical facial features, cutaneous basal cell naevus（carcinoma） were obviously seen on the skin, palmar or plantar pits were viewed, bilamellar calcification of falx cerebri, bifid, fused or markedly splayed ribs were found, and histologically confirmed odontogenic keratocysts of jaw could be detected in most cases of BCNS. No family history was found in all cases of the group. Conclusion Multiple odontogenic keratocysts of jaw is one of the most important clinical manifestation of BCNS. The correct and prompt treatment will provide the patients with better life quality.
[Key words] basal cell naevus syndrome； odontogenic keratocyst of jaw； diagnosis； treatment
基底细胞痣综合征（basal cell naevus syn-drome，BCNS）又称痣样基底细胞癌综合征和戈尔林（Gorlin）综合征，是一种复合类型的肿瘤/异常综合征，在临床上较为少见，患者初期往往以颌骨囊肿的表现就诊。现就天津医科大学总医院口腔颌面外科1999—2007年收治的4例以多发性颌骨囊肿就诊的BCNS病例作一分析。
1 病例资料
1.1 一般资料
本组病例男女各2例，年龄15～20岁，平均年龄17.25岁，病程为4个月至1年。其中3例患者以颌骨膨隆就诊，1例患者以牙龈瘘管长期不愈就诊。
1.2 颌面部检查
在4例患者中，1例患者表现出典型的BCNS面容：额部稍圆突，鼻根部扁平，眼距过宽；3例患者出现乳牙滞留，恒牙未萌或异位萌出，牙排列不齐，咬合关系紊乱。在4例患者首先发病的颌骨部位，可触及囊性或乒乓球样的骨质破坏区并可向颊（唇）舌（腭）侧同时膨出，病变区牙齿有不同程度的感觉异常但未触及明显的异常动度。全景片和上下颌骨CT检查显示，4例患者上下颌骨均有多个囊性低密度区，呈单囊或多囊型；上颌骨的病变部位可位于前牙区和磨牙区，其中2例患者可见病变侵及上颌窦，患者可出现鼻塞和鼻音；下颌骨的病变部位均位于下颌骨磨牙区并可波及下颌角或至下颌升支（图1，表1）。
1.3 其他检查
4例患者智力正常，全身皮肤未见明显色素痣伴发。其中，2例患者皮肤出现粉刺；1例患者有颈后部表皮样囊肿摘除史，且该患者双拇指末节指骨骨干增粗。4例患者均出现肋骨发育畸形，且多发生于2～5肋处，表现出肋骨分叉或伴发有肋骨联合并有脊柱侧弯（图2）。
头颅CT可见，4例患者均有多发性点状钙化影，钙化部位可在大脑镰、小脑幕、床岩韧带和小脑蚓部（图3）。2例女性患者妇科B超显示，子宫和卵巢未见明显异常。
2 治疗
给予4例患者的颌骨囊肿病变彻底地刮治术，并对囊腔骨壁进行石炭酸烧灼。考虑到4例患者均为多发性囊肿，范围较大，一次手术创伤性大，不易恢复，故手术均分次进行。首先，对骨质破坏较小、影响患者面型的病变部位实施囊肿刮治术，术中可见囊腔内大量角化物。其次，对于上颌骨囊肿已累及上颌窦者，术中一并行上颌窦根治术。4例患者的术后病理报告结果均为牙源性颌骨角化囊肿。术后随访至今，患者均无复发。
3 讨论
1960年，戈尔林提出了“多发痣样基底细胞癌、颌骨囊肿、分叉肋综合征”的概念[1]。该病的患病率约为1/56 000，男女患病率大致相等[2]。现认为BCNS为常染色体显性遗传，常有阳性家族史，外显率可低，亦可高达95%，表现度不同。有些患者无家族史，属于新的基因突变。由于本组患者家族中均未发现类似病例发生，故考虑4例患者可能为基因突变所致的散发病例。
BCNS由一种肿瘤抑制基因（patch，PTCH）突变所致[3]。PTCH的一个等位基因发生单独的点突变可能导致BCNS的某些畸形，而两个等位基因同时失活则导致肿瘤和囊肿的形成[3-4]。后来Oro等[5-6]又提出了一些新的假说，如PTCH的基因突变后又发生声音刺猬蛋白（sonic hedgehog，SHH）的基因突变以及PTCH伴润滑蛋白（smoothened，SMO）的基因突变等，但这些假说仍需要进一步地深入研究，并需要大量的临床病例给予验证。
BCNS在临床上可伴有100余种症状和体征，主要累及皮肤、中枢神经系统、骨骼系统等。BCNS患者可具有类似本组报告中出现的额部突、鼻根部扁平和眼距过宽这一典型的面部特征，面部和躯干等部位的皮肤可见基底细胞痣（癌），手掌或足底可见特殊凹陷，有些患者可见粉刺和皮样囊肿等。本组患者虽未见皮肤痣样病损，但有面部的粉刺和颈部皮下表皮样囊肿。骨骼系统常有单侧或双侧肋骨分叉并可累及多根肋骨，脊柱可合并畸形，指（趾）畸形等。异常钙化是BCNS的重要特点，常有大脑镰钙化，脑室扩大，卵巢囊肿或巢纤维瘤钙化等。合并眼病者常有先天性白内障和青光眼等。累及中枢系统者，20%可有成神经管细胞瘤，3%有大脑发育迟钝。大部分患者均有多发性颌骨角化囊肿的口腔表现，且以下颌前磨牙区、上颌第二磨牙区多见。
BCNS的诊断标准分为主要标准和次要标准。主要标准为患者具有基底细胞癌，年龄小于20岁；组织病理学上诊断为颌骨角化囊肿；手掌和脚掌小凹；大脑镰的片层钙化；肋骨融合或呈分叉肋；有患有BCNS的直系亲属；成神经管细胞瘤。次要标准为患者身高发育完成后的巨头畸形、唇腭裂、额部隆起和中重度的眶距过宽，胸部畸形，脊椎异常，典型的手脚畸形，子宫纤维瘤。
BCNS的诊断至少应具备2个主要诊断标准或具备1个主要诊断标准和2个次要标准[7]。按以上诊断标准的要求，本组患者均符合BCNS的诊断。值得注意的是，本组患者均以颌骨病变为首发症状就诊，因此对于颌面外科临床上出现的多发性角化囊肿病例，要注意观察患者的面部特征和皮肤表面病损，并配合胸部X线片和头颅CT等辅助检查，以防止BCNS的误诊和漏诊。
对于处于静止状态的基底细胞痣可给予观察而不作处理；对于多发痣样基底细胞癌，宜早发现早治疗。因多发性颌骨囊肿为角化囊肿，具有沿骨小梁成指状生长的趋势，且囊壁薄、易碎，囊壁内可含有微小的子囊或卫星囊等，极易复发，故有效的治疗极为重要。囊肿处开窗制造进路对囊肿进行刮治[8]，负压吸引术和减压术[9]等都是保守治疗的方法。穆杰等[10]采用袋形术对247例角化囊肿进行治疗，经换药痊愈后，囊肿部位由新生骨组织代替，最大限度地保存了牙和骨质，同样收到了较好的疗效。
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