舌下含服小剂量消心痛直立倾斜试验对血管迷走性晕厥的诊断价值

　　作者：芦涤 ，李广平 作者单位：1.天津医科大学附属石油医院，河北 廊坊 065000　2.天津医科大学第二医院心脏科，天津 300211

　　【摘要】 目的 探讨直立倾斜试验(HUT)中消心痛的合理用量。方法 不明原因的晕厥患者100例，正常对照60例，患者及对照随机分为三组：消心痛1.25 mg组、消心痛2.5 mg组、异丙肾上腺素组，每组首先进行70°角，30 min的基础倾斜试验(BHUT), 试验阴性者，加用药物激发试验。结果 消心痛1.25 mg组：在BHUT阶段，阳性率为12.1%(4/33), 药物激发阶段, 阳性率为42.4%(14/33)，总敏感性为54.5%，特异性为95%，消心痛2.5 mg组：在BHUT阶段，阳性率为11.8%(4/34)，药物刺激阶段，阳性率50%(17/34)，总敏感性为61.8% ，特异性为70%。异丙肾上腺素组： BHUT阶段，阳性率为12.1%(4/33), 药物激发阶段，阳性率为39.4%(13/33)，总敏感性为51.5%，特异性为90%。三个试验组敏感性无统计学差异，消心痛2.5 mg组试验特异性明显低于消心痛1.25 mg组(70%比95%)。结论 舌下含服小剂量(1.25 mg)消心痛HUT具有较高的敏感性和相当满意的特异性，同时具有操作简单、耐受性好等优点，可作为诊断血管迷走性晕厥的常规方法。

　　【关键词】 血管迷走性晕厥,倾斜试验,消心痛,异丙肾上腺素

　　目前，直立倾斜试验(headup tilt testing, HUT)已成为血管迷走性晕厥(vasovagal syncope，VVS)诊断的金标准[1]。基础倾斜试验(baseline headup tilt testing，BHUT)敏感性较低，药物激发试验可提高敏感性，舌下含服消心痛作为激发药物，国内外均有报道[2，3] ，消心痛用量为5～10 mg，特异性只有70%左右。说明舌下含服较大剂量消心痛激发试验特异性较低。本试验选用消心痛作为激发药物，分为中间剂量2.5 mg及小剂量1.25 mg两组，并与小剂量异丙肾上腺素倾斜试验对比研究，目的在于探讨消心痛舌下给药的合理剂量，寻找一种简单、方便、安全可靠的试验方法。

　　1 对象和方法

　　1.1 研究对象

　　患者来源于200402-200510在我院住院及门诊就诊的不明原因的晕厥患者共100例，其中男性34例，女性66例。平均年龄(39.1±10.6)岁(15～71岁)。病程2周～15年，末次晕厥在半年以内，经过询问病史、体格检查、常规心电图、动态心电图、超声心动图等检查，对相应临床指征的患者进行头颅CT、运动平板试验、脑电图等检查，晕厥病因仍未明确。正常对照组为身体健康，无晕厥及晕厥先兆病史的本院工作人员、实习学生及进修医师。共60例，其中男性23例，女性37例，平均年龄(27.6±4.3岁)(19～43岁)。将患者及正常对照随机分为：消心痛1.25 mg组、消心痛2.5 mg组、异丙肾上腺素组。

　　1.2 方法

　　试验均于上午8:30～12：00进行。停用心血管活性药物5个半衰期以上，禁食4 h以上, 建立静脉通路，每组首先仰卧于倾斜床上，10 min后，进行倾斜70°角，时程为30 min的BHUT，试验过程中，记录平卧位、倾斜开始、1、3、5 min及之后每5 min记录1次血压、心率，若患者有症状随时记录。如患者出现阳性反应，迅速将倾斜床回到水平位，试验结束。如BHUT阴性，则进行药物激发试验，分为以下3种：(1)消心痛1.25 mg组：BHUT阶段阴性后，床不回平卧位，直接给消心痛1.25 mg(1/4片)舌下含服，同一角度继续倾斜20 min。(2)消心痛2.5 mg组：方法同消心痛1.25 mg组，给消心痛2.5 mg(1/2片)舌下含服。(3)异丙肾上腺素组： BHUT结束后，倾斜床回到水平位，使用微量泵静脉滴注异丙肾上腺素3 μg/min，5 min后，持续给药同时，再次倾斜70°，观察10 min。在药物激发试验中，每2 min测量心率、血压1次，患者出现症状随时记录，如出现阳性反应及晕厥，倾斜床迅速回平卧位，试验结束。

　　阳性判定标准[4]根据1998年《中华心血管病杂志》编委会倾斜试验对策专题组的建议。

　　1.3 统计学处理

　　采用SPSS10.0软件进行统计分析，率的比较采用χ2检验。计量资料以均数±标准差(±s)表示,三个试验组间计量资料的比较使用F检验，如方差不齐，使用秩和检验。组内计量资料比较使用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 受试者的一般临床特征

　　受试患者年龄大于正常对照， P<0.01。余临床资料3组间差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 试验敏感性和特异性

　　本试验100例患者，BHUT阶段，12例呈阳性反应， 敏感性为12%，药物激发后，消心痛1.25 mg组总敏感性为54.5%。消心痛2.5 mg组总敏感性为61.8%。异丙肾上腺素组总敏感性为51.5%。以上三个试验组敏感性经χ2检验无差异。三组受试患者中共有12例曾有严重外伤史，其中7例为阳性反应。

　　各正常对照组中阳性反应均出现在用药阶段，消心痛1.25 mg组特异性为95%。消心痛2.5 mg组特异性70%。异丙肾上腺素组特异性90%。消心痛1.25 mg组和2.5 mg组特异性差异有统计学意义 (P<0.05)，而消心痛1.25 mg组和异丙肾上腺素组特异性差异无明显统计学意义。

　　2.3 阳性反应时间

　　在BHUT阶段，出现阳性反应共12例，时间2～27 min，平均17.17±7.17 min, 药物刺激阶段，消心痛1.25 mg组阳性14例，出现时间为给药后3～16 min(仅1例大于15 min)，平均(9.1±3.7) min。消心痛2.5 mg组阳性17例，时间为给药后3～13 min，平均(8.4±3.2) min。异丙肾上腺素组阳性13例，时间为给药后0.5～9 min，平均(3.5±2.8)min。在药物刺激阶段，阳性反应发生时间，消心痛两组之间无差异，而均与异丙肾上腺素组差异有统计学意义 (P<0.01)。

　　2.4 年龄、性别因素对试验的影响

　　各组阳性、阴性患者年龄比较差异无统计学意义。3个试验组女性患者发生阳性反应的比例与男性相比无统计学差异。

　　2.5 试验过程中的不良反应

　　在BHUT阶段各试验组无不良反应发生，在药物刺激阶段，消心痛1.25 mg组患者仅1例(3%)出现轻微头疼，消心痛2.5 mg组1例(5%)正常对照和2例(5.9%)患者出现轻微头疼,异丙肾上腺素组患者2例(6.1%)出现胸闷、心绞痛等严重不良反应 ，年龄分别为52岁及65岁，1例(5%)正常对照出现心悸。

　　3 讨论

　　VVS是一种很常见的晕厥类型，据估计约有40%的晕厥发作属于VVS[5]， HUT是诊断VVS的最有价值的方法，倾斜试验的结果受到倾斜角度、倾斜持续时间、特别受激发药物及激发药物的剂量等多种因素的影响，不同的试验方案结果相差很多。

　　本试验100例患者， BHUT阶段，12例呈阳性反应，敏感性为12%，正常对照60例无1例出现晕厥，特异性为100%，敏感性与Rosso等[6]的报道的11%比较接近。有些文献[7，8]报道的BHUT敏感性为27%～54%，高于本文的试验结果。多阶段及大剂量异丙肾上腺素倾斜试验虽然敏感性很高，但由于其特异性较低，且不良反应多，试验耐受性差，临床常规应用受到一定限制。

　　本研究采用舌下含服消心痛倾斜试验方案。虽然消心痛2.5 mg组比1.25 mg组敏感性稍高(61.8%比54.5%)，但2.5 mg组特异性明显低于1.25 mg组(70%比95%)P<0.05，说明消心痛剂量较大时敏感性高，特异性下降。

　　Aerts等[9]选用多阶段消心痛(1～6 μg·kg-1·min-1)静脉滴注方案，敏感性高达95%，特异性才26%。通过受试者工作曲线(receiver operator characteristics， ROC)分析，表明在消心痛用量至4 μg·kg-1·min-1时，试验敏感性80%，特异性为78%，提示消心痛剂量越大，敏感性越高，但特异性随之下降，与本文研究结果有相似之处。Aerts等还报道[2]，采用舌下含服消心痛5 mg激发试验方案，BHUT阶段阳性率为13%，特异性100%，与本试验相似，用药后敏感性升至87%，特异性降至70%。国内吴或[3]选用舌下含服10 mg消心痛加异丙肾上腺素(2～5 μg/min)倾斜方案，试验敏感性达77.5%，特异性仅66.7%，且15.2%的患者及正常对照在试验过程中出现严重头疼，以上两试验特异性与本试验消心痛

　　2.5 mg组基本相同，也表明舌下含服较大剂量消心痛倾斜试验，虽然敏感性较高，但试验特异性差。

　　林文华等[10]采用与本试验同样角度、同样30 min BHUT，予小剂量(0.2 mg)硝酸甘油舌下含服激发试验，敏感性为56.5%，特异性为92.3%，Ammirati等[13]对舌下含服1.25 mg消心痛激发试验进行研究，试验敏感性57.5%，特异性100%。与本试验结果近似。这表明，舌下含服小剂量消心痛倾斜试验具有较高的敏感性，同时保持了相当高的特异性，可作为临床常规检查方案。

　　消心痛1.25 mg组在药物刺激阶段，晕厥发生时间比异丙肾上腺素组明显延长(P<0.01)，且在晕厥发生前2～4 min，血压已经明显下降，这有利于观察阳性患者的生理指标的变化，做好充分的准备，一旦发生晕厥，便于及时处理。而异丙肾上腺素组阳性患者中有4例在平卧用药后倾斜即刻就突然发生晕厥，医生来不及观察其血压、心率的变化，往往措手不及、手忙脚乱，给临床处理带来不便。

　　消心痛1.25 mg组阳性反应出现时间平均为给药后(9.1±3.7)min，(仅1例大于15 min)，92.9%(13/14)的患者在15 min以内，倘若将药物激发试验的观察时间由20 min缩短至15 min，试验的敏感性仅略有下降(54.5%降至51.5%)，因此15 min的药物激发试验是合理的。

　　年龄、性别对试验结果的影响：本研究三个试验组阳性患者年龄均小于阴性患者年龄，但无统计学差异，年龄小于40岁的阳性率高于年龄大于40岁(70.6%比40.8%)，与文献[12]报道相似，说明VVS在年轻人中好发，本研究对照组年龄偏小，阳性反应可能性偏大，试验特异性可能偏低，本文三个试验组中，女性患者发生阳性反应的比例大于男性患者，但无统计学差异，目前VVS在女性中好发的原因不清。

　　试验中的不良反应：本研究在药物刺激阶段，消心痛1.25 mg组患者仅3%出现轻微头疼，能够耐受;异丙肾上腺素组患者6.1%出现胸闷、心绞痛等严重不良反应 ，其中一例65岁患者有冠心病病史。提示对于年龄较大，有冠心病或有高血压、糖尿病等冠心病危险因素的晕厥患者，应避免做异丙肾上腺素激发试验，而应做小剂量消心痛倾斜试验。

　　舌下含服小剂量消心痛1.25 mg倾斜试验，保持较好的敏感性和相当满意的特异性，与异丙肾上腺素比较具有操作简单、方便，试验耐受性好，晕厥出现较晚便于临床观察等优点，值得在临床推广应用。

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