PWDTI对急性心肌梗死不同方案治疗后局部室壁运动的评估

　　作者：蔡伟，周长钰，蔡金荣，郑成环，叶岚 作者单位：天津医科大学第二医院，天津 300211

　　【摘要】 目的 应用脉冲组织多普勒成像技术(pulsewave doppler yissue imaging, PWDTI)评价急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)不同治疗方案后局部室壁功能的变化情况。方法 AMI患者 72例，分为3组，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)组30例，溶栓组27例，保守治疗组15例。采用PWDTI定量测定患者治疗一周时局部室壁运动速度同时结合常规16节段超声心动图资料，并在梗死后1个月及3个月进行随访。结果 72例中共出现异常室壁运动节段382个， 3组间异常室壁节段，PCI和溶栓组在1周时收缩波峰速度(peak systolic velocity, Vs), 收缩波加速度(acceleration of S wave, ACCs)及舒张早期峰速度/舒张晚期峰速度 (E/A)均高于保守治疗组，在治疗后1个月到3个月时Vs、收缩波时间速度积分(systolic velocitytime integral, VTIs)、ACCs及E/A明显高于保守治疗组，但PCI组各项指标与溶栓组比较无统计学差异。结论 PWDTI评估AMI不同治疗对心脏局部室壁功能的影响，提示PCI或溶栓治疗优于保守治疗。

　　【关键词】 急性心肌梗死,溶栓,经皮冠状动脉介入治疗, 脉冲组织多普勒成像;局部室壁运动

　　Abstract：Objective To evaluate the regional wall motion change after different therapeutic protocols in acute myocardial infarction (AMI) patients by pulsedwave tissue doppler imaging (PWDTI). Methods Seventytwo patients were divided into three groups: percutaneous coronary intervention group (PCI, n=30), thrombolysis group (n=27) and conservative therapy group (n=15). We quantitatively measured the movement of the infarct segments with PWDTI one week, 1 month and 3 months after AMI. Results There were 382 abnormal wall motion segments in 72 patients. The peak systolic velocities (Vs), systolic velocitytime integrals (VTIs), acceleration of S wave(ACCs)and the ratio e to a (E/A) were all significantly higher in PCI group and thrombolysis group than in conservative therapy group at the 1 month and 3 months after AMI. There was no significant difference between PCI group and thrombolysis group. Conclusions PCI and thrombolysis treatment can significantly improve regional wall motion compared with conservative treatment.

　　Key words： Acute myocardial infarction; Thrombolysis; Percutaneous coronary intervention; Pulsedwave Doppler tissue imaging; Regional wall motion

　　急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)后梗死部位的心肌的功能恢复情况对心功能的恢复以及改善预后至关重要，本文应用脉冲组织多普勒成像技术(pulsewave tissue imaging, PWDTI)与二维超声室壁运动积分及其指数相结合评价再灌注后局部室壁功能的恢复情况以评估疗效。

　　1 资料和方法

　　1.1 研究对象

　　天津医科大学第二医院心内科收治的首发AMI患者72例，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intevention, PCI)组30例，溶栓组27例，保守治疗组15例。入选标准：(1)符合WHO诊断标准的急性梗死患者(临床表现;心电图;心肌酶)。(2)所有入选患者在胸痛发作12 h内选择行直接PCI如经皮冠状动脉成形术(PTCA)或PTCA+支架术、静脉溶栓或一般药物保守治疗。

　　1.2 方法和仪器

　　美国ACUSON公司生产的sequoiaC256彩色多普勒超声显像仪，装有DTI程序，探头频率3.5/2.0 MHZ。

　　1.2.1 基本资料

　　所有入选患者行体格检查，记录血压、心率等，患者基本资料包括：年龄、性别、危险因素(糖尿病，高血压，吸烟，心血管病家族史，梗死前心绞痛等)、梗死部位、心功能Killip分级、心肌酶等，发病至溶栓或介入的时间。以上资料三组间比较差异无统计学意义。

　　1.2.2 超声心动图检查

　　所有入选患者在治疗后1周左右进行：(1)常规二维超声室壁运动分析：被检者采取平卧位或左侧卧位，同步连接监测心电图。采取美国超声心动图协会推荐的16节段半定量法对室壁运动情况进行评估[1]。室壁运动积分(WMS)评分法：1分=运动正常或高动力，2分=低动力，3分=无动力，4分=矛盾运动，5分=室壁瘤。测算各节段的室壁评分并计算室壁运动积分指数(WMSI=各节段总和/16)。(2)PWDTI检测：在二维超声基础上启动DTI程序，于室壁运动异常节段长轴的心内膜中部留取局部心肌的PWDTI频谱图，测量参数以两个心动周期所测平均值确定，测量S波峰速度Vs, e波峰速度Ve，a波峰速度Va，S、e、a各波速度时间积分VTIs、VTIe、VTIa及S波峰加速度ACCs，e波峰减速度DCCe，计算E/A值。

　　1.3 随访

　　所有入选患者在心肌梗死后1月，3月来我院随访，测量心率、血压、ECG，留取并存储超声心动图各图像，具体方法同上。随访时每个异常运动节段功能改善定义为：与前次相比局部室壁评分减少1分或1分以上者，矛盾运动4转为无运动3判定为节段室壁运动无改善。

　　1.4 统计学处理

　　计量资料均以均数±标准差(±s)表示，采用统计软件SPSS10.0对资料进行统计分析。3组之间比较应用方差分析，两两比较采用q检验，率的比较采用χ2检验或确切概率法。P<0.05认为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 室壁运动指标

　　72例中出现室壁异常运动节段共有382个，其中低动力218个，无动力139个，矛盾运动15个，经过1个月复查发现有70个节段改善，3个月时有125个节段改善，各治疗组室壁异常节段。

　　2.2 局部异常室壁运动各指标改变

　　3组间比较，平均异常室壁运动节段数保守组大于溶栓组与PCI组，但在1周及1月时没有统计学差异，随访3个月时保守治疗组平均异常室壁运动节段数明显多于溶栓组及PCI组。WMS及WMSI在1周和1个月时3组之间PCI与溶栓组小于保守治疗组，但是没有统计学差异，在随访到3个月时PCI及溶栓组较保守治疗组明显减小;但PCI与溶栓组差异无统计学意义(表1)。表1 三组异常室壁运动参数比较(略)注：与保守组比较 aP<0.05， bP<0.01

　　2.3 异常室壁节段PWDTI结果

　　3组间比较，PCI和溶栓组在1周时Vs、ACCs及E/A均高于保守治疗组，在治疗后1个月到3个月时Vs、VTIs、ACCs及E/A明显高于保守治疗组，但PCI组各项指标与溶栓组比较差异无统计学意义(表2)。表2 三组异常室壁节段PWDTI比较(略)注：与保守组比较a P<0.05， b P<0.01

　　2.4 左心室射血分数(LVEF)的改变

　　3组间比较，PCI和溶栓组在1周、1个月、3个月均明显高于保守组(P<0.01)，LVEF在治疗后的1周、1月、3月还出现逐渐升高的过程(表3)。表3 三组射血分数的比较(略)

　　3 讨论

　　AMI发生后再灌注的手段主要是PCI与溶栓治疗，再灌注可使受损的左心室局部的收缩功能得以提高，从而改善心脏的整体功能。目前评价心功能和局部室壁运动的变化的指标很多，超声心动图是目前常用心功能检测手段，不仅能测定心脏的收缩功能及舒张功能，同时还可以检测室壁因缺血所致的异常运动情况[2]。但B超常受到检测者的经验和仪器两方面因素的影响，其评价的效能目前仍存争议。而新开展的DTI与常规超声比较，可以客观定量评价室壁运动，尤其在局部室壁运动出现异常时其定量实时分析更具有独到的优势[3,4]。本研究应用PWDTI对心肌梗死不同方法治疗后局部室壁运动进行了初步研究。

　　结果显示PCI及溶栓组较保守治疗组节段改善显著，表明PCI或溶栓治疗对局部心肌的功能恢复优于保守治疗。但是该方法存在的问题是在具有节段性运动障碍时测定左心室整体功能局部运动增强的的积分，常可能掩盖运动减弱或无运动的区域。此外室壁运动积分并不能反映功能异常的范围，评分判定受二维图像质量及操作者经验的影响，分析指标缺乏客观性。本研究应用PWDTI指标结合室壁运动分段法，评价室壁出现异常运动节段的局部心肌收缩与舒张功能变化，发现PCI及溶栓组在治疗后一周ACCs、E/A均高于保守治疗组，而二维超声指标未见明显变化。在其后随访的1个月和3个月时PCI及溶栓组的Vs、VTIs、及ACCs指标较保守治疗组有了更明显的增大，PCI组局部心肌功能的改善优于溶栓组但是没有出现统计学意义。说明PWDTI可直接定位并定量显示室壁的心肌运动速度的大小和方向，异常变化出现更早更敏感。GarciaFernandez MA报告PWDTI的E/A比值小于1检测心肌缺血的敏感性61.9%，特异性71.6%，本研究在治疗后1周即可见E/A的变化与上述文献相符。尹家保等[3]研究也发现在PTCA术后各相应节段Vs较术前显著升高(P<0.01)。而Moreno R在静息状态下比较存活心肌与非存活心肌的节段舒张功能，结果表明存活心肌节段较非存活心肌节段局部舒张功能受损较轻。当收缩异常节段超过左心室全部节段的10%时，将出现左心室射血分数下降，因此，异常室壁节段的恢复最终导致整体功能的恢复，而本研究中也出现了LVEF在治疗后的1周、1月、3月逐渐升高的过程。

　　本研究的局限：因DTI的基本原理仍为多普勒原理，故存在与多普勒血流相似的局限性。另外二维图像仍是DTI取样基础，内膜显像差者，取样位点的准确性可有偏移，影响数据测量。此外本文入选病例数较少，可能对分析结果造成一定影响。

　　基金项目：天津市高等学校科技发展基金资助项目(20020225)

　　【参考文献】

　　[1]Alitinmakas S, Dagdeviren B, Uyan C, et al. Prediction of viablility by pulsedwave Doppler tissue sampling of asynergic myocardium during lowdose dobutamine challenge[J]. Int J Cardiol , 2000,74: 107113.

　　[2]郑晓明，贾国良. 超声心动图评价PTCA手术前后左心功能变化[J]. 心脏杂志，2002，14：142144.

　　[3]尹家保，郭瑞强，孙有刚，等.多普勒组织成像技术定量分析PTCA术前后左心室局部与整体的收缩功能[J].中国超声医学杂志, 2002，18：108111.

　　[4]曹 敏，施仲伟，张凤如，等. 定量组织速度显像评价冠状动脉内支架置入术后局部室壁运动变化[J]. 中国超声医学杂志, 2003，19：2023.