牙根纵裂的临床研究及病因分析

作者：王青，苏林旺    作者单位：山东大学口腔医学院牙体牙髓科， 济南 250012 【摘要】  目的 观察研究牙根纵裂的临床特征，分析其发病原因。方法 对未经牙髓治疗的48例（共51颗牙）牙根纵裂患者进行临床研究，观察牙根纵裂患者的年龄、性别、牙位和患根的分布、临床及X线表现。结果 牙根纵裂患者的平均年龄52.16岁，男女之比为2.2：1，下颌第一磨牙牙根纵裂的发生最高（54.90%），88.24%的牙根纵裂发生在下颌磨牙近中根和上颌磨牙近中颊根。牙根纵裂可表现为牙髓病、牙周病和咬合疼痛不适类似的症状，X线检查可见根管下、中段管腔异常增宽，并可伴有牙槽骨垂直、水平吸收及根分叉区骨质破坏。结论 牙根纵裂的临床表现多样，X线检查是必要的检查措施，对牙根纵裂诊断有重要意义，?力和解剖因素是牙根纵裂的主要原因。

【关键词】  牙疾病；牙根；病因学

 WANG Qing,   SU Linwang

    (Department of Endodontics, School of Stomatology, Shandong University, Jinan 250012, China)

    To explore clinical features of vertical root fracture (VRF) and analyze the possible causes of VRF. Methods  A total of 51 cases of vertical root fracture in nonendodontically treated teeth in 48 patients were investigated. Age and gender, tooth type and root distribution, as well as clinical manifestations and radiographic findings of vertical root fracture were presented.  Results  The average age of patients was 52.16 years and the ratio of male to female stood  at  2.2:1. The most frequently （54.90%）affected teeth were mandibular first molars.  88.24% of affected roots were mesial roots in the mandibular molars and mesialbuccal roots in the maxillary molars. Clinical manifestations of VRF were similar to pulp disease, periodontal disease, and dull discomfort or pain when biting. Unusual widening of apical and middle parts of the root canals may be accompanied by vertical and horizontal resorption and bone destruction of the furcation area. Conclusion  Clinical manifestations of VRF are varied. Xray examination is necessary in diagnosis. Anatomy of roots and canals and occlusal force may play main roles in the development of vertical root fracture.

    Key words： Tooth diseases; Tooth root; Etiology    牙根纵裂(vertical root fracture, VRF)是指牙根部硬组织在某些因素作用下发生与牙长轴方向一致的纵行裂缝，纵裂贯通髓腔和牙周膜间隙，可同时侵犯牙体、牙髓和牙周组织，是危害中老年的一种较严重牙体疾病，预后较差。国外文献报道多为根管治疗后的牙根折裂，未行牙髓治疗牙的牙根纵裂报道很少，由于病变发生于牙根而牙冠完整，临床症状不具有明显的特异性，且常常症状不明显，早期诊断较为困难，常出现漏诊和误诊。本研究对48例（共51颗）牙根纵裂的临床特征进行分析研究，并探讨其发病原因和预防措施。

    1  资料与方法

    1.1  研究对象  48例（共51颗）牙根纵裂的患者均来自于山东大学口腔医院2003年1月以来就诊的 患者，男33例，女15例，年龄26～71岁。

    1.2  临床检查  对就诊的牙根纵裂患者进行详细病史采集和口腔检查，包括患者的年龄、性别、牙位、症状和体征、X线表现以及治疗史等既往病史，牙髓治疗后发生的牙根纵裂不包括在内。分析病例资料的临床特征。

    1.3  统计学处理  采用SAS9.0统计学软件，分析患者的年龄、性别特征以及牙根纵裂的牙位、患根分布特点，患者就诊原因等。

    2  结  果

    2.1  一般特征  牙根纵裂患者的平均年龄为52.16岁，经正态性检验该资料年龄不符合正态分布，其四分位数间距Q=19岁。牙根纵裂的患者男性多于女性，性别比男：女=2.2：1。

    2.2  分布特点

    2.2.1  牙位  发生牙根纵裂的下颌第一磨牙28颗，下颌第二磨牙10颗，上颌第一磨牙9颗，上颌第二磨牙3颗，下颌第二前磨牙1颗。牙根纵裂以磨牙多见，下颌第一磨牙牙根纵裂的发生最高，占54.90%。牙根纵裂的牙位构成，见图1。

    Distribution of sites of the fracture roots with vertical

    root fracture〖KH*2D]2.3  牙根纵裂的就诊原因  牙根纵裂临床表现多样，不具有典型性，患者就诊的原因归纳起来有3类：牙髓刺激症状或牙髓炎，16颗，占31.27%；反复牙龈肿痛、窦道，16颗，31.27%；长期咬合不适或咬合疼痛，19颗，37.26%。可有冷热刺激痛、自发性阵痛、牙髓活力温度测验异常等牙髓病的表现，亦有牙龈反复疼痛、肿胀、窦道、局部深牙周袋、牙周溢脓等牙周疾病的表现，有些患者因长期咬合不适或咬合疼痛就诊。无论以哪种症状就诊，患牙均可有咬合早接触，本研究有30颗牙（58.82%）检查到咬合早接触，21颗牙（41.18%）未查见咬合早接触点，包括3颗有咬合意外创伤史的患牙。

    2.4  X线检查  牙根纵裂最初在X线片上可能无明显变化，随着时间的推移，早期可见根尖段与根中段根管管腔增宽，越近根尖管腔增宽可能越明显，甚至根尖分开，根裂方向与根管长轴一致，患牙牙周膜间隙增宽，牙槽嵴可有垂直、水平吸收或混合性吸收，见图3。中期见到根管全长管腔增宽，边界整齐或不甚整齐，见图4。晚期纵裂根近中壁于牙颈部横折、断片游离或移位，见图5，6。牙槽骨大范围吸收，甚至整个根周大面积阴影，患根近中侧与根分叉区骨质吸收明显。本研究观察共有36 颗牙（70.59%）出现牙槽骨水平、垂直吸收或混合型吸收，37颗牙（72.55%）根分叉区有牙槽骨破坏。

   3  讨  论

    3.1  患者就诊原因  牙根纵裂的临床表现多样，纵裂根的近中断片游离移位，患根根旁及根分叉区牙槽骨吸收部分患者早期无任何症状，牙根纵裂就诊原因的归类尚未见报道。本研究观察到牙根纵裂的就诊原因3类症状都占有相当大的比重。以急慢性牙髓炎症状就诊时往往找不到牙髓炎的所谓“致病途径”， 个别患牙仅有小龋洞或小充填体，给诊断造成一定的困难。而长期冷热敏感或疼痛的患者，由于多为中老年人，有一定的牙周退缩牙根暴露，常常被误认为牙颈部过敏，反复脱敏效果不佳，容易发生漏诊。有些病例经治疗后牙髓炎症状消失，但却感到咬合不适或咀嚼疼痛，咬合调整无法消除。经详细询问病史，患者此前可能已有咬合不适但未引起患者的注意，此时，如果再仔细阅读原X 线片，有时可见到根管尖、中段管腔异常变宽。

    以牙龈局部肿胀、疼痛就诊的患者，临床检查可见牙周脓肿，局部深牙周袋，易误诊为单纯的牙周疾患，但牙根纵裂时肿胀较一般牙周脓肿范围大、深，患者长期反复的牙龈肿痛、牙周溢脓、窦道长期不愈，无论局部还是全身治疗肿痛难以彻底消退，效果不佳。

    牙根纵裂的早期仅仅是轻微的咬合不适或咀嚼痛，随着纵裂的发展咀嚼疼痛日益明显，不敢使用患侧咀嚼，多次调?治疗没有明显效果，有的病例甚至较长时间进行了多次X线检查看不到明显异常。因此，最容易误诊和漏诊的是此类慢性咬合不适咀嚼疼痛的患者，对此我们建议密切随访。

    3.2  牙根纵裂的原因  多数认为慢性持续性创伤?力对牙根纵裂的发生起重要作用。Lertchirakarm等［12］的有限元分析表明，椭圆根椭圆根管的根管壁应力集中出现在根管曲率大、牙本质厚的颊舌方向处，而没有出现在牙本质薄的邻面，随着邻面牙本质厚度的减小颊舌方向应力集中增大。下颌第一恒磨牙有限元分析发现近中颊根管管壁的应力最大；当受到与牙长轴方向呈30°偏纵向力时，近中根根尖部根管壁出现了较大的拉应力，且集中于其颊舌中线部位［3］。本研究见到下颌磨牙近中根和上颌磨牙近中颊根等扁根发生颊舌向牙根纵裂的较多，占88.24%，加之第一磨牙是全口咬合力最大的部位，因此，我们认为?力过大、牙根受力不均是导致牙根纵裂的主要原因，而牙根形态、根管形态和牙根的牙本质厚度是牙根受力不均的解剖形态学基础。

    本研究有36颗牙（70.59%）出现牙槽骨水平、垂直吸收或混合型吸收，牙槽嵴高度越低，根管壁的应力越大，应力中心随牙槽骨高度降低而向根部移动，而牙槽骨的吸收反过来又会加重根部应力分布的不均。牙齿磨损不均、早接触、咬硬物创伤史、单侧咀嚼习惯、邻牙缺失而未修复、夜磨牙习惯、牙槽骨吸收等可能导致创伤性?力而成为牙根纵裂的诱因，即使检查不到明显的咬合早接触也可能发生牙根纵裂。本研究有 21颗牙未查见明显咬合早接触，除以上原因外，也可能与病程较长、反复就诊已经过调?治疗有关。本研究结果显示，中老年男性发病较多，与台湾学者报道一致［4］。另外，牙根组织结构上的弱点也可能与牙根纵裂有关。

    3.3  牙根纵裂X线检查的意义  牙根纵裂病变只发生在牙根部，牙冠完整，个别患牙有小龋洞，因此，X线检查是诊断牙根纵裂必不可少的检查措施，最具有诊断意义的表现为根尖段与根中段根管管腔异常增宽，与正常根管管径变化的规律相反，可伴有牙槽骨水平、垂直吸收, 根分叉与患根周围牙槽骨骨质稀疏。根分叉部位骨质破坏占本组病例的72.55%,  而根分叉骨质破坏、垂直吸收或混合性吸收与创伤性?力有关，与病因分析一致。如牙根纵裂早期无牙髓及牙周组织的继发改变或折裂线太细；或因投照角度、曝光条件的原因，根尖X 线片上可看不到特异性改变，容易漏诊和误诊。因此，对怀疑有牙根纵裂的患牙应与颊舌轴有5～10°的交角从不同角度多次拍摄X线片，提高敏感度［5］。数字牙片由于每张的放射剂量仅为普通牙片的1/4，多次拍摄并不会增加放射线带来的危害。

    综上所述，当临床上X片显示近中根或近中颊根较扁；中老年牙齿磨损严重或磨损不均、有早接触或单侧咀嚼、喜食硬物等不良习惯；或当由于各种因素造成牙槽嵴高度降低时，应采取措施降低或分散?力，注意侧向?力的调整，以降低根管壁的应力，预防牙根纵裂的发生。

【参考文献】  ［1］ 〖ZK(#]Lertchirakarm V, Palamara J E A, Messer H H. Patterns of vertical root fracture: Factors affecting stress distribution in the root canal ［J］. J Endod, 2003, 29(8):523528.

［2］ Lertchirakarm V, Palamara J E A, Messer H H. Finite element analysis and strain gauge studies of vertical root fracture［J］. J Endod, 2003,29(8):529534.

［3］ 曾艳，王嘉德，周书敏.牙根纵裂患者的咬合应力分析［J］.中华口腔医学杂志，2000，35（2）：142143.

［4］ Chan C P, Lin C P, Tseng S C, et, al. Vertical root fracture in endodontically versus nonendodontically treated teeth: a survey of 315 cases in Chinese patients［J］.Oral Sury Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod, 1999，87(4):504507.

［5］ 罗世高，黄定明，谭红，等.数字X线牙片诊断下牙合第一磨牙牙根纵裂的离体研究［J］.四川医学，2005，26(7)：704705.