口腔鳞癌隐匿性颈淋巴结转移检测方法的研究进展

作者：习利军（综述），陈坤，张铁柱（审校）    作者单位：(061000)中国河北省沧州市，沧州眼科医院）

【摘要】  口腔鳞癌(OSCC)隐匿性颈淋巴结转移的检测对制定手术方案至关重要，本文就颈淋巴结转移影像学与超声引导细针穿吸活检和前哨淋巴活检术的检测方法的研究进展作一综述。

【关键词】  口腔鳞癌；淋巴结；隐匿性转移；综述文献

颌面部恶性肿瘤80%以上属OSCC，且易早期出现颈部淋巴结转移。目前，OSCC的治疗主要是以手术为主的综合治疗，而手术方案的制定主要是根据患者颈部淋巴结的转移情况判断；然后术后根据病理学检测结果决定辅助治疗方案。对临床不能确定是否有颈淋巴结转移患者的治疗方案的选择一直存在争议，主要是因临床检查颈部阴性的OSCC患者中还有相当一部分已经存在隐匿性颈部淋巴结转移（隐匿转移率可达30％［1］）。因此在术前准确判断OSCC颈淋巴结转移情况，选择合理正确的手术方式，已成为口腔颌面外科研究的热点。本文就OSCC隐匿性颈淋巴结转移检测方法的研究进展作一综述。                  　　1   影像学与超声引导细针穿吸活检（FNAC）法       　　超声检查、CT、MRI、PET（正电子发射断层显影）、SPECT（单光子发射计算机断层成像）等影像学方法常用来判断OSCC颈部淋巴结转移状况，这些方法对高位或深在部位的颈淋巴结、手术后瘢痕或放疗后纤维化导致的触诊困难的淋巴结以及对侧转移小的淋巴结的检查有较重要的意义［2］。但这些方法多侧重于形态学观察，缺乏量化指标，而且对颈淋巴结直径<5mm的隐匿性转移不能作出肯定诊断。FNAC 是在超声引导下进行穿刺活检。尽管在超声引导下取材，但仍少数病例出现假阳性或假阴性。此外，由于细胞学检查的局限性，对隐匿性转移的微小病灶提供的信息较少，有时不能反应病变特性［2］。       　　2   前哨淋巴结活检术(SLNB)       　　前哨淋巴结(SLN)是肿瘤原发灶的肿瘤细胞通过淋巴管引流最先到达的淋巴结，根据其有无转移可推断区域淋巴结的全体有无肿瘤转移，从而明确肿瘤分期，进而指导治疗。SLNB在恶性黑色索瘤、乳腺癌、直肠癌及胃癌等领域得到较广泛的应用。1996年Alex等［3］首次将SLNB应用于头颈部肿瘤（包括OSCC）方面的研究。Bums等［4］研究表明SLNB对区分颈部淋巴结隐匿性转移和患者进一步的治疗是有意义的。Minamikawa等［5］对296例口腔鳞癌患者进行回顾性研究，认为SLNB对于首选手术治疗的早期口腔癌患者是适用的。2005年第一届国际头颈癌前哨淋巴结活检和多中心应用会议认为前哨淋巴结活检对OSCC (cNo)患者是一项新技术，证实SLNB对cNo患者的淋巴结状况有一定的预测价值［6］。SLNB成为OSCC隐匿性颈淋巴结转移检测技术研究的热点。但也有少数学者认为 SLNB 在实际应用中存在技术上的难点及费用限制，难于在头颈部鳞癌中普遍应用。SLNB包括SLN的定位识别及病理活检两方面，综述如下：        　　2.1   SLN的定位与识别

　　2.1.1   蓝染法   该方法是将蓝染料分点注射到肿瘤周围的黏膜下，蓝染料进入肿瘤周围的淋巴管，然后再进入SLN，在SLN中浓聚，使SLN表面变蓝，以识别SLN。该法简单易行、廉价、副作用少、直观性强，对SLN 的识别率高达90％，被国、内外多数研究者所采用。郭兰涛等［7］采用该法对30例OSCC患者进行前哨淋巴结活检，28例定位成功。

　　2.1.2   核素示踪法   (1)γ记数探针仪检测法（GPRL）：该方法通常在术前2h注射示踪剂，然后用γ记数探针仪定位SLN，当探到示踪剂浓聚的SLN时，γ记数探针仪的数字和声音随着放射强弱而改变，放射最强的区域即是SLN的所在处，从而准确识别SLN。此法SLN的检出率为90％以上，但存在费用高、操作时间长等缺点，当SLN位于第Ⅰ、Ⅱ水平时，还常常受到原发灶注射点放射浓聚区的干扰，可能导致哨位淋巴结定位困难或错误， 这些困难常导致哨位淋巴结活检假阴性结果的出现。(2)淋巴闪烁显像法(LS)：该法于术前一天在肿瘤周围注射适量99Tcm胶体，即刻在γ相机下连续行15min动态摄影，在注射后第 15、30、60 min分别拍摄静态淋巴闪烁图，必要时还可在4h后行静态摄像。注射2～3 min后一般可发现“热点”，根据影像定位 SLN并标记。该方法成功率达90％～96％。Tartaglione 等［8］用动态LS可明显提高SLN的检出率。丁勇等［9］研究表明蓝染法、γ探测法、淋巴闪烁显像法三种方法检出率分别为80.0%、100.0%、96.5%。该法示踪剂能由注射点快速引流至区域淋巴结，可缩短观察时间，减少γ射线对患者的影响；同时术中未用γ探针探测，大大缩短了医师和护士暴露于射线中的时间。

　　2.1.3   联合示踪法   目前，大多数研究者将GPRL或(同)LS与蓝染法相结合应用。由于蓝染法和放射性示踪法各有利弊，若同时应用，则能提高SLN的识别成功率，特别是对于SLN靠近或覆盖于原发灶的病例。有文献报道，两者结合可使检出率达到99％［10］。虽然联合示踪法增加了辨别SLN的灵敏度，但操作比较麻烦，耗时。

　　2.1.4   SPECT／CT同机融合技术   SPECT／CT是采用多功能ECT进行符合探测、CT定位图像融合的技术。近年来，该技术已开始用于肿瘤的定性和定位诊断，但用于SLN研究的报道不多［11］。该技术能提供哨位淋巴结在横断面、矢状面、冠状面上的三维解剖定位［12］；且操作相对简单，人为因素影响较小。张胜等［13］研究表明同机融合显像技术能提供比平面淋巴显像更多的信息，降低了哨位淋巴结活检的假阴性率，但其费用较高且研究的病例不多，有待作进一步的研究。        　　2.2   SLN病理活检

　　2.2.1   冰冻活检   SLN取下后可即行冰冻活检。该法会丢失部分标本，且敏感度较低，不能作为确定SLN阴性的依据。

　　2.2.2   常规切片HE染色   采用HE染色常难以发现单个癌细胞或小簇癌细胞构成的微小转移灶，并且用一张或几张HE染色切片来诊断淋巴结有无转移，难免存在片面性和主观性［14］。   　　2.2.3   免疫组化检查(IHC)   该法是选用针对肿瘤细胞标志物的抗体，对组织切片、细胞涂片进行染色，以寻找组织、血液、淋巴结或骨髓中的肿瘤细胞。以角蛋白作为肿瘤指示物的IHC在检测乳癌、直肠癌、胃癌的淋巴结转移精确度上明显高于传统的HE染色的形态学检测，能较准确评价淋巴结转移状况。Kwon等［15］研究表明IHC技术能使颈淋巴结隐匿性转移检测的阳性率大大提高；而且IHC技术操作简便，成本较低，目前已被广泛使用。(1)半连续切片HE染色及IHC：以往的研究在处理标本时，多是在淋巴结的最大直径平面切取淋巴组织染色观察，显然不能反应淋巴结组织的全貌。况且，通常肿瘤细胞首先转移到淋巴结的皮质部，直到转移的肿瘤细胞增生到一定程度，才侵袭到淋巴结的髓质部分。因此，采用此种切片假阴性率很高。Hamakawa等［16］研究发现，OSCC在颈部淋巴结微小转移灶最小轴长为(1.36±0.85)mm，因此认为间隔1mm的半连续切片能保证检查结果的全面客观，而直径小于1mm的转移灶可能漏检，但在实际切片操作中这种可能性很低。该方法最大优点是在保证实验可行性的基础上，大幅度缩短了检测时间，又能保证实验结果的可信度。(2)完全连续切片HE染色及IHC：对SLN采用完全连续切片HE染色及IHC检测，能显著提高隐匿性转移的检出率，而且可以定性。将淋巴结连续切片，可以全面地检查淋巴结的隐匿性转移灶。但连续切片耗时巨大，故无法实际应用。　　　　2.2.4   流式细胞术（FCM）   FCM主要是用于实体瘤的研究，多数是对肿瘤DNA倍体进行分析和细胞增殖特性的定量研究，可提供一些能客观反映某些肿瘤细胞恶性程度以及估价其预后的有价值的信息。该技术用于肿瘤微转移的检测刚起步，且大多以细胞系模拟实验进行。杨宏宇等［17］研究46例OSCC患者276枚常规病理检查阴性的颈淋巴结，采用IHC检测有5例8枚淋巴结有微转移，采用FCM检测原8枚免疫组化检测阳性的淋巴结全部为阳性，这表明IHC和 FCM检测均可提高OSCC颈淋巴结隐匿性转移检测的机率。FCM的优势在于可以检测淋巴结内所有细胞，数据相对全面。阳性细胞的筛选利用淋巴细胞上皮形标志物阴性的特点并结合细胞周期进行分选，相对降低了假阳性率。但Shores［18］等研究表明FCM 亦有较高的假阳性，一些淋巴结中的间质细胞，如网状细胞和浆细胞cK染色呈阳性。而IHC则可通过其细胞的大小、形态及胞核的特性与淋巴结中转移癌细胞加以鉴别。

　　2.2.5   反转录PCR（RTPCR）   RTPCR是将RNA的反转录（RT）和cDNA的聚合酶链式扩增（PCR）相结合的技术。RTPCR敏感度高，可进一步提高OSCC颈淋巴结微转移阳性检出率，但特异性却不如IHC，人们正在寻找特异性更高的RNA标志物。Shores等［18］应用定量RTPCR方法对头颈部鳞状细胞癌淋巴结微转移灶中角蛋白14mRNA的检测，153枚淋巴结分成两半，一半做常规切片HE染色(15/153)，另一半做定量RTPCR（63/153），结果显示定量RTPCR敏感性明显高于常规切片HE染色。Onishi等［19］研究认为SCCAmRNA 表达的RTPCR 可能适用于临床上颈部淋巴结隐匿性转移的检测。Yamazaki等［20］检测21例476枚组织学阴性的淋巴结中有44枚为阳性。尽管如此，由于缺乏形态学的佐证，PCR技术对淋巴结转移的诊断价值仍有争议。美国病理协会建议在确定为隐匿性转移前即使是IHC或RTPCR检测阳性细胞，仍须经HE常规染色从形态上予以证实［21］ 。国内目前用此方法研究的报道较少。       　　综上所述，本作者认为SLNB是目前检测OSCC隐匿性颈淋巴结转移的最佳方法。临床上SLNB术前定位多采用蓝染法，此法虽有一定的假阴性率，但操作相对简便、费用低、设备简单，易于普及；其他定位方法检出率相对较高但操作复杂、费用高、需要特殊设备，不适于推广。SLNB术后病理多是先采用常规HE染色，对检查阴性的淋巴结再采用半连续切片IHC。与IHC相比，FCM和PCR技术对微转移的检测十分敏感，但特异性却不如IHC，而且其价格十分昂贵、操作复杂，使得IHC的临床价值更为明显。即使如此，SLNB在实际操作当中仍然耗时、耗费，在临床中的应用受到一定的限制。       　　3   展望       　　目前OSCC颈淋巴结转移的术前诊断的主要方法包括影像学与FNAC检查和SLNB。其中影像学与FNAC检查对淋巴结隐匿性转移检测阳性率不高；而SLNB的提出及进一步的研究，特别是IHC、FCM和分子生物学技术在SLNB中应用，使OSCC淋巴结隐匿性转移检测率有显著的提高，也是目前大多学者研究的热点。但对OSCC患者采用SLNB诊断后选择手术治疗缺乏术后长期随访，对确定颈淋巴结是否有隐匿性转移的意义仍有待证实。若能建立统一的研究标准，进行大样本、多中心和长期的前瞻性研究，则可对SLNB诊断后选择手术治疗的远期效果作出更为可靠的结论。理想的SLN检测方法应该是诊断准确率高、操作简单而重复性好、创伤小又利于随访、费用较少适合推广的检查方法。目前已有应用皮下和黏膜下注射对比剂的增强超声动态示踪检测恶性黑色素瘤SLN和正常淋巴引流动态示踪的动物实验报道，但在口腔鳞癌，目前未见报道。如何采用简便、微创、甚至无创的方法，准确判断OSCC颈部隐匿性淋巴结转移情况，并根据是否存在隐匿性转移而制定出合理化、个体化的治疗方案是OSCC今后的研究方向。  

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