28例心脏瓣膜手术围术期死亡原因分析

　　作者：王　嬿，胡大清 作者单位：武汉亚洲心脏病医院，湖北 武汉　430022

　　【摘要】 目的：分析并了解我院心脏瓣膜手术围术期主要的死亡原因。方法：收集我院从2005年1月～2010年10月共行4897例瓣膜手术(包括瓣膜成形和置换)患者的原始病历资料，采用回顾性的方法进行分析总结。结果：围术期死亡率为0.572%(28/4897)，围术期主要死因依次为：低心输出量综合征和心力衰竭10例(35.7%)，严重室性心律失常8例(28.6%)，多器官功能衰竭4例(14.3%)，左心室破裂2例(7.14%)。结论：低心输出量综合征、心力衰竭，严重室性心律失常，多器官功能衰竭是我院心脏瓣膜置换术围术期主要的死亡原因。

　　【关键词】 心脏瓣膜疾病,心脏外科手术,手术期间

　　Abstract：Objective： To study and analyze the main causes of peroperative death following heart valve surgery in our hospital. Methods： Clinical data of 4897 cases received valve surgery (including valvuloplasty and valve replacement) from January 2005 to October 2010 in our hospital were collected and analyzed retrospectively. Results： Peroperative mortality was 0.572% (28/4897). Main causes of peroperative death were： 10 cases of low cardiac output syndrome and heart failure (35.7%)， eight cases of severe ventricular arrhythmias (28.6%)， four cases of multiple organ dysfunction syndrome (14.3%)， two cases of rupture of left ventricle (7.14%)， two cases of severe infections (7.14%). Conclusion： Low cardiac output syndrome， heart failure， severe ventricular arrhythmias， multiple organ dysfunction syndrome are the main causes of peroperative death following heart valve surgery in our hospital.

　　Key words：Heart valve disease; Cardiac surgical procedures; Intraoperative period

　　心脏瓣膜病(valvular heart disease)因其解剖和功能异常，如瓣叶、瓣环及瓣下结构发生病理改变，常需手术治疗，如瓣膜成形、瓣膜置换。从1960年Harken首次用人造球笼机械瓣膜置换取得成功以来，瓣膜病手术已在全球广泛开展。围术期手术风险也从20%下降到5%左右，如北京阜外医院1976～1997年共进行瓣膜置换手术5506例，围手术死亡率为5.98%，美国多中心研究1986～1997年行瓣膜置换手术86580例，围手术死亡率为7.5%[1]。虽然近年来手术成功率明显提高，但围术期的死亡仍然威胁着接受心脏瓣膜置换手术的患者。本院从2005年1月～2010年10月共完成瓣膜手术(包括瓣膜成形和置换)4897例，围术期死亡28例，现将其死亡原因做一分析。

　　1　资料与方法

　　从2005年1月～2010年10月间，我院共完成心脏瓣膜手术4897例，围术期死亡28例。其中男16例，女12例，平均年龄(42.5±15.19)岁(其中1例是8个月)。术前诊断：风湿性心脏病21例(合并冠心病2例)，先天性心脏病6例，冠心病1例。术前心功能：I级3例，Ⅱ级6例，Ⅲ级16例，Ⅳ级3例。左室射血分数(48.269±9.784)%。左室大小：左室舒张末内径(5.877±1.904)cm，左室收缩末内径(4.4185±1.793)cm。心胸比例(68.629±8.380)。循环阻断时间(95.296±60.69)min， 总转流时间(216.555±158.95)min。11例有不同程度的肺高压。手术类型：二尖瓣手术(成形或置换)10例(其中：二次手术1例，三次手术1例;加做冠状动脉搭桥+Cabrol术1例，加做矫正性大动脉转位+室间隔缺损修补术1例，加做左室主动脉通道修补1例);主动脉瓣手术5例(机械瓣膜置换术3例，生物瓣置换1例，主动脉瓣成形1例);主动脉瓣+二尖瓣手术8例(其中1例加做冠状动脉搭桥术，1例加做降主动脉缩窄矫治术);三尖瓣手术3例(其中生物瓣膜置换术2例，1例Ebstein畸形矫治+ASD修补，1例右房减容术+卵圆孔缝闭术;另1例房室瓣成形术+双向格林术)。

　　2　结　果

　　围术期死亡率为0.572%(28/4897)，围术期主要死因依次为：低心输出量综合征和心力衰竭10例(35.7%)，严重室性心律失常8例(28.6%)，多器官功能衰竭4例(14.3%)，左心室破裂2例(7.14%)，严重感染2例(7.14%)，脑水肿并脑疝1例(3.57%)，手术损伤致胸腹动脉夹层1例(3.57%)。其中二次开胸探查、止血9例(32.14%)。体外膜式氧合(ECOM)辅助术2例(7.14%)，主动脉内气囊泵(IABP)植入1例(3.57%)。

　　3　讨　论

　　心脏瓣膜手术有极大的风险，尤其是围术期死亡，意味着手术失败。探讨心脏瓣膜病变外科手术患者死亡原因，有益于采取预防措施，降低死亡率。武汉亚洲心脏病医院近6年共行瓣膜手术(包括瓣膜成形和置换)4897例，围术期共死亡28例，死亡率为0.572%。死亡原因依次为低心输出量综合征、心力衰竭，严重室性心律失常，多器官功能衰竭。与手术操作有关的为左室破裂和手术损伤导致胸腹动脉夹层。其他为严重肺部感染和脑部并发症。其中9例因出血不止或心包填塞行二次或多次开胸探查、止血，术后出血原因与体外循环时间过长、二次或三次手术后心包及胸腔广泛粘连，剥离困难导致渗血不止有关，其中1例因此行一侧肺叶切除。主要死因与程军涛等报道467例心脏瓣膜置换围术期早期死亡18例，主要死于严重低心输出量综合征、恶性心律失常等一致[2]。罗军也报道生物瓣置换手术围术期死因依次为低心输出量综合征、心力衰竭、脑部并发症、心律失常等[3]。

　　根据本组病例资料分析，第一大死因是低心输出量综合征、心力衰竭。分析相关因素，围术期死亡与术前、术中及术后每环节均有关，如术前心功能Ⅲ～Ⅳ级，巨大心脏(左室舒张末内径≥7cm)，心胸比率、肺动脉压力、心脏阻断时间长，体外循环时间长，心肌保护措施，既往心脏瓣膜手术史，手术中术者操作技巧如原瓣的保留及损伤，术中心肌保护不满意均有关系，与罗氏分析基本相同[4]。此分析也提示医生对危重患者应充分做好术前准备，调整好心功能，尤其加强对复杂先天性心脏病的左室功能及肺动脉压力的评估，术中注意精细操作，保护心肌，并尽量缩短主动脉阻断时间及体外循环时间等，减少术后低心输出量综合征的发生。

　　本组患者中有8例死于术后室性心律失常。这些患者术前表现为左心室大，心房纤颤，心胸比>0.70;术中心脏阻断时间>70min，体外循环时间≥120min;术后有机械通气不足导致的顽固性低氧血症、电解质紊乱及代谢性酸中毒。据文献报道引起室性心律失常的原因有：术前心功能差，术中心脏阻断时间及体外循环时间过长，术后电解质及酸碱平衡紊乱，如低血钾、高血钾、代谢性酸中毒、缺氧等[5]。因此，术后尤其应注意内环境稳定，防止电解质酸碱平衡紊乱以及低氧血症，以避免严重室性心律失常发生。

　　有2例患者死于二尖瓣置换后心脏破裂。张士兵等对728例心脏瓣膜病变外科手术患者进行分析。有3例也死于左室破裂[6]。提示二尖瓣置换时，尽量保留瓣下结构，特别是后瓣，二尖瓣结构的完整性对维持左心室功能至关重要[7]。

　　其他患者死亡原因，有多器官功能衰竭，严重感染，脑水肿并脑疝等。肾功能衰竭绝大多数是肾外因素尤其是术后低心输出量、心力衰竭所致。脑部并发症的发生可能与以下因素有关，源于心腔、主动脉、手术野中的气栓、血栓、脂肪栓、钙质、纤维素、去泡剂等物质脱落致脑栓塞，术中体外循环低灌注压、术后低血压致脑缺血缺氧，形成脑水肿甚至脑疝[8]。

　　因此，为了减少心脏瓣膜病变的外科治疗围术期死亡率，术前应加强对左室功能及肺动脉压力的评估，积极改善患者心功能。感染性心内膜炎者一般用抗生素治疗4～8周后手术。手术中积极止血，避免损伤周围脏器，提高手术技巧和手术方法的选择，加强心肌保护，尽量缩短主动脉阻断时间和体外循环时。加强手术后监护和并发症处理。术后早期重点防范低心输出量综合征、室性心律失常、多器官功能损害。常规联合应用正性肌力药(如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、磷酸二酯酶抑制剂米力农等)和血管扩张药治疗低心输出量综合征，必要时尽早行ECOM辅助或IABP植入维持循环功能稳定，积极纠正水、电解质和酸碱失衡，尤其是血清K+水平，K+低于3.6 mmol/L，极易出现严重室性心律失常，危及生命。及时处理心律失常，防止恶性心律失常发生，及时止血，保护肝肾功能，防止发生多器官功能衰竭，提高患者生存率。

　　【参考文献】

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　　[3]罗　军，朱晓东，萧明第，等.人工生物瓣替换手术死因和并发症分析[J].中国循环杂志，1996,11(4)：218-220.

　　[4]罗　军，朱晓东，萧明第，等.心脏瓣膜替换术围术期死亡及并发症相关因素的临床分析[J].中国循环杂志， 1996,11(3)：159-162.

　　[5]张德奎，樊　健，单清华，等.心脏瓣膜替换术后室性心律异常相关因素研究[J].中华实验外科杂志，2004,21：370-372.

　　[6]张士元，周汝元，林　敏，等.728例心脏瓣膜病变的外科治疗[J].安徽医学， 2008,29(1)：2-21.

　　[7]顾承雄，陈宝田.保留全瓣膜二尖瓣置换术5例报告[J].中国循环杂志，1993,8：471-474.

　　[8]Javid H，Tufo HM，Najafi H，et al. Neurological abnormalities following open-heart surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1969,58(4)：502-509.