高血压伴肾上腺增生临床分析
发表时间:2012-04-11 浏览次数:503次
作者:张俊仕,徐新娟 作者单位:新疆医科大学第一附属医院心血管专科医院高血压科,新疆 乌鲁木齐 830054
【摘要】 目的: 探讨高血压伴肾上腺增生患者的临床特点。方法:对685例高血压患者进行肾上腺CT检查,以CT显示有肾上腺增生的高血压患者为观察组,共有114例,同时随机选取141例CT显示肾上腺正常的高血压患者为对照组,对两组患者的临床指标进行对比分析。结果:(1)在685例高血压患者中,伴肾上腺增生的有114例,占受检人群的16.64%。99例伴左侧肾上腺增生(86.84%),1例伴右侧肾上腺增生(0.88%),14例伴双侧肾上腺增生(12.28%); (2)观察组17点皮质醇水平明显高于对照组[(8.22±4.39) μg/dl∶(7.06±3.01) μg/dl,P<0.05];(3)观察组血钾水平显著低于对照组 [(3.74±0.36) mmol/L∶(3.88±0.37) mmol/L,P<0.05]; (4)相关分析显示观察组+对照组、对照组的血钾均与服糖2h血糖呈负相关(r=-0.235,-0.293,P均<0.05);观察组血糖与血钾无相关性。结论:高血压伴肾上腺增生患者中肾上腺增生大部分为左侧肾上腺增生,其增生的肾上腺可能有自主分泌功能,影响血压的调节及血钾水平,高血压患者血钾与血糖呈负相关,高血压伴肾上腺增生患者血钾与血糖无相关性。
【关键词】 高血压,肾上腺增生,先天性,皮质醇
Abstract:Objective:To explore the clinical features of patients with hypertension complicated adrenal hyperplasia. Methods:A total of 685 patients with hypertension received CT examination on adrenal glands. According to the results of CT, patients with hypertension complicated adrenal hyperplasia were enrolled as observation group (n=114), and another 141 hypertensive patients without adrenal hyperplasia were randomly selected as control group. Clinical indexes of the two groups were compared and analyzed. Results:(l) Among 685 patients with hypertension, there were 114 cases of adrenal hyperplasia (16.64%), including 99 cases of left adrenal hyperplasia (86.84%), one case of right adrenal hyperplasia (0.88%) and 14 cases of adrenal hyperplasia on both sides (12.28%); (2) Level of cortisol at 17 o’clock in observation group was significantly higher than that of control group [(8.22±4.39) μg/dl vs. (7.06±3.01) μg/dl, P<0.05]; (3) Serum level of potassium in observation group was significantly lower than that of control group [(3.74±0.36) mmol/L vs. (3.88±0.37) mmol/L,P<0.05]; (4) Correlation analysis indicated that serum potassium was negatively correlated with blood glucose two hours after taking sugar in observation group + control group and control group (r=-0.235, -0.293, P<0.05 both), and there was no correlation between blood glucose and serum potassium in observation group. Conclusion: Most of patients with hypertension complicated adrenal hyperplasia are of left adrenal hyperplasia, the hyperplastic adrenal gland may have independent function of secretion and impact on regulation of blood pressure and level of serum potassium. Serum potassium is negatively correlated with blood glucose in patients with hypertension. There is no correlation between serum potassium and blood glucose in patients with hypertension complicated adrenal hyperplasia.
Key words:Hypertension; Adrenal hyperplasia, congenital; Hydrocortisone
原发性高血压病因复杂,病程长,发病机制涉及体内多个系统,随着B超、CT、MRI诊断技术的发展,临床上发现高血压患者伴有肾上腺增生的现象日渐增多。为进一步探讨高血压与肾上腺增生的关系,本研究对2007年1月至2008年6月收住我院的高血压患者进行系统的临床检查,旨在观察高血压伴随肾上腺增生患者的临床特点。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2007年1月~2008年6月在我院高血压科住院的55岁以下的高血压患者共685例。入选标准:符合2004年中国高血压防治指南诊断标准,所有患者均进行肾上腺CT检查。CT显示肾上腺增生的高血压患者为观察组,共有114例,其中男56例,女58例,同时随机选取141例CT显示肾上腺正常的高血压患者为对照组,其中男70例,女71例。所有受试者均停用利尿剂、血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及β-受体阻滞剂2周,均选用钙拮抗剂尼群地平控制血压。排除标准:继发性高血压、糖尿病、甲状腺疾病、肾脏疾病、睡眠呼吸暂停综合征、过量饮酒、服用避孕药物史及血浆醛固酮/肾素活性比值(ARR)>25者[1-3]。
1.2 研究方法
1.2.1 实验室测定:(1) 电解质:隔夜禁食12h,次日晨抽取外周静脉血3ml;(2) 24h尿电解质测定:24h尿的留法:第1天早8点排第1次尿弃去,之后留尿至次晨8点,测定24h的尿量并记录,留10~20ml尿送化验室查尿钾、尿钠,尿氯、尿钙。(3)卧、立位血浆肾素活性、血管紧张素、醛固酮水平测定:所有受试者在停服影响肾素-血管紧张素系统(RAS)的降血压药物2周后,于普食卧位过夜,4~8点应保持卧位,于8点空腹卧位取肘静脉血2ml,然后站立位活动2h,于10点立位取血。如患者不能站立2h,则只测卧位;如病人在站立过程中有不适或晕厥,则让病人躺下抽血或结束试验。采用放射免疫分析法进行测定。(4)皮质醇:所有受试者均于清晨9∶00、下午17∶00、子夜01∶00、次日凌晨9∶00于同侧肘静脉采取静脉血,低温保存,同时送检4次血标本,采用放射免疫分析法进行测定。
1.2.2 动态血压:正常参考值:24h动态血压均值<130/80mmHg,白昼血压均值<135/85mmHg,夜间血压均值<125/75mmHg。
1.2.3 肾上腺CT检查:采用LightsPeed四排螺旋CT诊断仪,所有患者先平扫,如发现肾上腺增生加做增强。CT扫描层厚2~4mm,层距2~4mm。判定肾上腺增生的标准:肾上腺侧支厚度>10mm,但密度和形态正常。
1.3 统计学处理
应用SPSS15.0软件进行统计学分析,计量资料用均数±标准差(x-±s)表示,符合正态分布且方差齐者比较用t检验,不符合的用秩和检验,三组间比较采用秩和检验,检验水准a=0.05。
2 结 果
2.1 研究对象的构成比
在受检的685例高血压患者中,伴肾上腺增生的有114例,占受检人群的16.64%。99例伴左侧肾上腺增生(86.84%),1例伴右侧肾上腺增生(0.88%),14例伴双侧肾上腺增生(12.28%)。
2.2 两组的年龄,诊室血压,动态血压比较
两组白天收缩压、舒张压及其负荷,夜间收缩压、舒张压及其负荷均无显著性差异(P>0.05),见表1。
2.3 两组激素水平比较
两组立、卧位肾素,血管紧张素,醛固酮水平均无显著差异,观察组17点皮质醇水平明显高于对照组(P<0.05),见表2。表1 两组临床资料比较表2 两组激素水平比较
2.4 两组电解质及血糖水平比较
观察组血钾浓度显著低于对照组(P<0.05)。两组血钠、血氯、血钙、尿钾、尿钠、尿氯、尿钙、尿钠钾比、空腹血糖、服糖2h血糖水平均无显著差异,见表3。表3 两组电解质、血糖比较
2.5 血钾与血糖相关分析
观察组+对照组、对照组血钾与2h血糖水平均呈负相关(P均<0.05),观察组血钾与血糖无显著相关性,见表4。表4 两组血钾与血糖相关分析
3 讨 论
随着当前医学诊疗技术的提高,越来越多的高血压患者病因被查明,肾上腺增生便是最重要的高血压病因之一。尤其是随着B超,CT,MRI等影像学检查的迅猛发展,使临床上肾上腺增生的检出率大大提高。Reinhard等[4]通过尸检研究指出,正常人随年龄增长可能会出现肾上腺结节性增生。而Young等报道[5]尸检发现在30岁以下人群的发病率为1%,在70岁以上则为7%。临床上伴肾上腺增生的高血压患者逐渐增多,有报道[6]目前已达到10.88%。
本研究提示:肾上腺增生以左侧肾上腺增生最为常见(86.84%),这与文献报道[6-8]高血压伴肾上腺增生以左侧多发一致。原发性高血压患者中伴肾上腺增生的患者占16.64%,这明显高于文献报道,本研究中高血压伴肾上腺增生检出率高于同类研究,提示肾上腺增生参与高血压的发生。
生理情况下,醛固酮分泌主要受RAS系统、促肾上腺皮质激素(ACTH)、血钾的调节。卧位时主要受ACTH调节,由卧位转为立位时主要受肾素的调节。正常人立位时由于肾血流量减少,儿茶酚胺活动增强,RAS被激活,立位血浆醛固酮水平应高于卧位,提示正常情况下体位的作用超过ACTH的影响[9]。
本研究结果显示:卧、立位肾素,立位血管紧张素Ⅱ,卧、立位醛固酮,晨9点皮质醇、夜间1点皮质醇水平观察组高于对照组,但差异无显著性(P>0.05)。观察组17点皮质醇水平明显高于对照组(P<0.05)。根据皮质醇昼夜节律,晨9点皮质醇水平反映当天皮质醇最高峰,夜间1点反映全天皮质醇最低谷,17点皮质醇可客观反映白天皮质醇浓度。本研究中观察组白天皮质醇水平明显高于对照组,提示原发性高血压的发病与皮质醇存在联系。朱梅[10]等研究发现原发性高血压组皮质醇8AM、4PM、12PM均显著高于正常对照组(P均<0.01),皮质醇浓度增高可引起外周血管阻力增加,回心血流量增加,引起血压升高。皮质醇通过其“允许作用”,抑制儿茶酚胺-O-位甲基转移酶,使儿茶酚胺降解减慢、减少,以加强儿茶酚胺的缩血管和强心效应提高动脉血压[11]。
本研究结果显示:伴肾上腺增生的高血压患者血钾水平明显低于对照组(P<0.05),低血钾可通过以下机制影响血压:(1)低钾抑制钠泵,细胞内钠离子增加,引起血管平滑肌细胞的水肿,导致血管壁水肿使管腔狭窄,阻力增加;(2)低钾对钠排泄的影响[12],低钾促进肾小管对钠离子的重吸收,抑制钠离子排出,导致钠潴留,血容量扩张,引起高血压;(3)钾可减低交感性应激或去甲肾上腺素[13],低钾引起交感-儿茶酚胺活性增高,使小动脉收缩,外周阻力增加,小静脉收缩,回心血量增加,心肌收缩力加强,心输出量增加,从而引起血压升高;(4)钾抑制血浆肾素活性,减少血管紧张素Ⅱ受体数目,并降低受体与配基的亲和力[13]。本研究两组血管紧张素Ⅱ水平无显著差异,考虑在血管紧张素Ⅱ水平相同的情况下,低钾导致血管紧张素Ⅱ受体数目增加,从而引起血压升高。
本研究结果显示:尿钾水平观察组低于对照组,但无显著差异(P=0.53)。谢晋湘等[13]逐步回归分析16个地区的尿钠、钠/钾比,未发现与血压有相关性,但个体的尿钠、钠/钾比与收缩压、舒张压呈正相关,而与尿钾、尿钙呈负相关。Staessen等发现尿钾与血压呈负相关,在校正年龄和体重后,尿钾排泄增加10mmol/24h,收缩压下降1.2 mmHg,舒张压下降0.6mmHg,增加2个标准差(45 mmol/24h)可使收缩压下降5.4 mmHg,舒张压下降2.7 mmHg[14]。尿钠排泄增加100 mmol,收缩压、舒张压仅增加1~3 mmHg[15]。比较钠、钾对血压的影响,每毫分子量的影响钾比钠约大3倍。Intersalt[15]研究表明,尿钾排泄每日增加60 mmol,收缩压降低0.36 kPa,血压与尿钠/钾比值比任一单独电解质有更密切的相互关系,24 h尿钠/钾比值从3∶1降低至1∶1与收缩压降低0.45 kPa有关联。本研究结果与文献报道不同,需增大样本量进一步研究。
国外有文献报道[16]血钾的降低和血糖的升高存在明显的线性关系。血钾变化水平和血糖变化水平的相关系数为-0.28(未加权Pearson相关分析)和-0.37(非参数Spearman等级相关分析)。低钾状态可损伤胰岛素分泌造成糖耐量的减低。
本研究显示:观察组+对照组、对照组血钾与服糖2h血糖呈负相关,相关系数为-0.235,-0.293(Pearson相关分析),这与文献报道一致,Rowe等发现,实验所致的低钾状态可损伤胰岛素分泌造成糖耐量的减低。在对伴有低钾血症的慢性病患者的研究中,Gorden等发现,患者前胰岛素比胰岛素的分泌比率升高。前胰岛素的生物活性低于胰岛素,可引起血清血糖水平升高。这些有关血钾代谢的研究为低钾血症导致糖耐量减低提供了证据。本研究进一步证明在高血压患者中血钾与血糖呈负相关,提示高血压患者低钾可以导致胰岛素抵抗甚至糖尿病发生。
本研究确定肾上腺增生以CT诊断为标准,对于轻度的肾上腺增生,CT检查也难以鉴别,只有在皮质厚度明显增加时增生才能被CT检出[17]。肾上腺增生是否具有自主分泌功能,是否参与原发性高血压的发病机制,高血压伴肾上腺增生的患者加用醛固酮拮抗剂可平稳控制血压、是否需要手术治疗,需继续扩大样本深入研究。
【参考文献】
[1]Fardella CE, Mosso L, Gomez-Sanchez C, et al. Primary hyperaldosteronism in essential hypertensives: Prevalence, biochemical profile and molecular biology [J].Clin Endocrinol Metab,2000,85(5):1863-1867.
[2]Cortes P, Fardella C, Oestreieher E, et al. Excess of mineralocorticoids in essential hypertension:clinical-diagnostic approach [J].Rev Med Chile,2000,128(9):955-961.
[3]刘力生,龚兰生,陈孟勤,等.高血压[M].北京:人民卫生出版社,2001:639.
[4] Reinhard C, Saeger W, Schubert B.Adrenocortical nodules in post-mortem series.Development, functional significance, and differentiation from adenomas[J].Gen Diagn Pathol,1996,141(3-4):203-208.
[5]Young WF.Management approaches to adrenal incidentalomas:A view from Rochester,minnesota[J].Endocrinol Metab Clin North Am,2000,29(1):159-185.
[6]罗 荔,徐新娟.高血压伴肾上腺增生58例临床分析[J].新疆医科大学学报,2006,29(3):210-211.
[7]曲华伟,郑 峥,蒋绍博,等.肾上腺结节样增生性高血压的诊断与治疗(附31例报告) [J].山东医药,2007,47(21),5-6.
[8]孙中义,靳凤烁,姚健忠,等.肾上腺结节性增生41例分析[J].中华泌尿外科杂志,2001,22(2):75-76.
[9]Mosso L,Carvajal C, Gonzalez A, et al. Primary aldosteronism and hypertensive hisease[J].Hypertension,2003,42:161-165.
[10]朱 梅,吴 国,李 莹.EH和CHD患者血浆皮质醇节律表达水平的临床分析[J].放射免疫学杂志,2007,20(3):209-210.
[11]梅仁彪.高血压矿工血浆皮质醇表达水平的研究[J].安徽理工大学学报(自然科学版),2006, 26(2):76-79.
[12]王迪浔.病理生理学[M].北京:人民卫生出版社,1996:225,427.
[13]谢晋湘,郝建生,刘力生,等.电解质与血压关系的研究-全国16个地区调查分析结果[J].高血压杂志,2002,10(2):172-175.
[14]Staessen J,Bulpitt C,Fagard R,et al. Four urinary cations and blood pressure: A population study in two Belgian twins[J].Am J of Epid,1983,117:676-686.
[15]Kesteloot H,Park BC,Lee CS,et al.A comparative study of blood pressure and sodium intake in Belgium and in Korea[J].Eur J of Cardiology,1980,11(3):169-182.
[16]Zilljch AJ,Garg J,Basu S, et al. Thiazide diuretics,potassium,and the development of diabetes[J].Hypertension,2006,48:219-224.
[17]方文强,陈克敏,徐学勤.肾上腺增生的CT诊断(附66例CT分析)[J].诊断学:理论与实践,2005,4(3):219-221.