牙源性感染并发纵隔炎危象3例临床分析
发表时间：2009-07-01 浏览次数：693次
作者：王立强,路和平
【关键词】 牙源性
严重的牙源性口腔颌面部间隙感染，可经颈肌间隙进入纵隔和胸腔致化脓感染而出现危象 ［1］ 。此类患者发病急剧，病情发展迅速，致死率高。我科自1995年～2001年间共收治的3例患者中，2例死亡，1例抢救成功。现将3例患者的临床资料作以下讨论分析。
1 临床资料
病例1，患者，男，30岁，1995年4月4日因牙周炎致左颌下间隙感染，在外院就诊大剂量使用抗生素，约发病7天做脓肿切开引流，术后4天感染没有得到控制，颈部组织出现广泛肿胀，有高热，精神萎靡等全身中毒症状。转入我院时诊断为“颌颈部广泛蜂窝组织炎和败血症”。体格检查:WBC32×10 9 /L、N92%、L8%，肝功能GOT47u/I、GGT70u/l、AIB30.1u/l、TP55.9g/l，血培养:无细菌生长。处理:双颌下、颈中部给做两个3cm长的引流切口。由于颈部肿胀日趋严重，出现气管受压、呼吸急促症状，入院第2天又做气管切开，手术时见脓液从气管切开处的肌间隙中涌出。CT检查证实脓液已从气管后间隙进入纵隔并引起纵隔炎和左侧脓胸。当日再行左胸壁闭式引流，首次引出脓液1500ml，有恶臭味。此时患者全身情况极差、高热不退、呼吸急促，心率120/min。于4月12日凌晨出现全身衰竭、呼吸心跳停止而死亡。
病例2，患者，男，65岁，1999年10月3号因右下后牙区疼痛6天伴颌下、颏下和颈部肿胀2天而入院。入院检查:右下6、7牙区牙周脓肿形成，口底、颌下、颏下呈弥漫性肿胀，右颈中部稍肿，皮肤充血，压痛明显但无波动感。咽部肿胀充血、吞咽困难，但呼吸平稳。X线见右下颌角区有骨破坏病灶1.5cm×1.5cm。WBC10.3×10 9 /L、N81%，L19%。肝功能正常。血生化项目无明显异常。给予大剂量广谱抗菌素联合用药。患者发热渐退，面颈部肿亦略有消退，但精神萎靡。10月11日患者出现胸痛、颈部肿胀再加剧，但仍无波动感。急诊CT检查发现颈前椎前间隙及纵隔脓肿，右下颌升支有骨破坏病灶。当晚出现右下磨牙区之下颌骨腔内出血，发生窒息症状。在家属的同意下先行紧急气管切开。次日患者出现神志朦胧、呼吸急促、血压下降等生命危象，家属同意做纵隔脓肿引流。发现位于颈深部椎前间隙直至纵隔脓腔巨大，从中引出约400ml恶臭脓液。患者处于昏迷状态，于13日19:30瞳孔散大、光反应消失，抢救无效死亡。
病例3，患者，男，45岁，2001年2月8号因左下后牙疼痛继发口底间隙感染在外院作切开引流，4天后患者感到颈部肿胀、胸部不适、呼吸急促转入我院。入院查:WBC33.8×10 9 /L、N88.2%、L9.2%。肝功能明显异常GPT120u/l、GOT62u/I、GGT127u/l、PT/OT1.94。血生化:电解质钾稍偏低。入院诊断:颈部坏死性筋膜炎。摄X线胸片报告为“急性化脓性纵隔炎、右侧脓胸”。入院后给予颈部作多个大切口充分引流，3%双氧水、生理盐水、碘伏冲洗，同时胸腔作闭式引流。由于患者心率120次/min，诉胸闷痛，在多次CT检查后发现心包有积液，立即在心胸外科作心包与纵隔的联合引流。根据脓培养及药敏实验情况，及时调整抗生素。我们将新鲜血液、白蛋白、血浆、脂肪乳剂、多种氨基酸和多种维生素反复交替使用作为支持治疗。患者病情渐见好转，引流的脓液逐日减少直至无渗液，术后10天引流条全部拔除。最后拔除口腔中的病灶牙，患者痊愈出院。
2 讨论
2.1 脓肿的引流问题 病例1虽行切开引流，但在双颌下和右颈中部的切口太小，引流不畅，致满颈皮下肌筋膜间脓肿。在气管切口以前，实际脓液已进入胸部，行气管切开时见到脓液从切口大量流出已足以证明。而病例2发现脓胸后却没有早期及时地将颈深部椎前间隙和纵隔的脓液引流出。病例3采取了上、下颈部早期及时的大切口引流，在发现胸腔、纵隔甚至心包积液后立即都采取了积极的措施，与兄弟科室一起有效及时地引流。因此，我们认为从颈部向胸部发展的严重感染者，要求早期就从颈部作彻底引流，避免脓液从颈部源源不断的流向胸部，有利于胸部炎症的控制，同时将颈部创口用3%双氧水、生理盐水、碘伏冲洗，这尤其对控制局部厌氧菌感染有帮助 ［2］ 。
2.2 抗生素的运用 口腔颌面部感染的病因学为需氧和厌氧菌的混合感染。我们要求对这些严重的感染患者，提倡使用广谱的杀菌抗生素、要足量并联合用药 ［2］ 。常规作细菌培养、药敏实验来及时调整用药。由于病人大多在外院长期使用抗生素，细菌培养阳性率低。第3例病人根据细菌与药敏情况有的放矢用药，治疗效果就比较好。
2.3 关于支持疗法 对于严重的感染一定要求配合支持治疗，它在抢救病员生命过程中起到举足轻重的作用。第3例患者我们给予少量多次地输新鲜血液，并使用血浆、白蛋白、脂肪乳剂、多种氨基酸和多种维生素等，大大提高了患者的抗病能力，这一点在本组非常危重的病例中得到了较好的验证。
2.4 临床监测的重要性 根据每日引流的脓液量及患者所表现的症状进行监测和分析。要多次反复地行CT检查，监测脓腔的位置和量，来及时充分地引流。如每日脓性分泌物量多而不减，且症状又无明显改善，这说明体内仍存在需要引流的脓腔，如脓腔位置深或位于纵隔、胸腔甚至心包内等处，需通过CT、B超等检查及时发现，及时充分引流。 另外血白细胞分类、肝功能、血生化、血气分析等可帮助判断患者所处状态、感染与全身中毒程度等。糖尿病患者还应配合有效的降糖治疗。
2.5 原发灶的治疗 本文报道的3例患者皆由牙源性感染引起，早期应针对病因及时治疗。但当感染发展至严重时，病因治疗大多无法进行，而首要任务是采取一切措施控制感染。待感染得到控制、病情稳定后病因治疗在后期务必完成，否则感染复发难免再发生。
2.6 患者的经费问题 患者的经济状况对治疗的成败有直接的影响。如经济状况差，就不能选择高效价贵的抗生素来治疗，也不能承受反复多次的CT等检查。另外昂贵的支持疗法手段虽能提高患者的抗病能力，但必然会受到经济限制。本组死亡的2例病例都与经费困难有一定关系，限制了一些治疗用药和抢救的措施。相反，抢救成功者其重要的基本因素之一就是有着足够的经济保证。
参考文献
1 狄冬梅.颈部坏死性筋膜炎伴下行性纵隔炎五例报告.江苏医药杂志，2000，28:715.
2 郑麟蕃，张震康.实用口腔科学.北京:人民卫生出版社，2000，225-261.
3 李锋.医院临床口腔科技术操作规范.安徽音像出版社，2004，673-680.
作者单位:213003江苏省常州市第一人民医院口腔科
