牙周病正畸患者临床常见拔牙模式分析

作者：徐建光，黄 艳，任旭升，刘 超，张 君作者单位：山东大学口腔医学院，山东 济南 250012《泰山医学院学报》2008年1月29卷1期 论著【摘要】  目的 探讨牙周病患者正畸矫治常见的临床拔牙模式。方法 选取48例牙周病正畸拔牙患者，对拔牙模式进行分析。结果 选取的48例牙周病正畸患者中存在多种拔牙模式。结论 牙周病正畸患者拔牙模式存在显著多样性。 【关键词】  牙周病；正畸；拔牙模式    Analysis of usual extraction models of orthodontic patients    with periodontal diseases    XU Jian-guang，HUANG Yan，REN Xu-sheng，LIU Chao，ZHANG Jun    ( School of Stomatology，Shandong University，Jinan  250012，China)    Abstract:Objective：To analyze the usual extraction models of orthodontic patients with periodontal diseases. Methods: Forty-eight orthodontic patients with periodontal diseases needing extraction were selected. Results: There is significant difference in extraction model in 48 orthodontic patients with periodontal diseases. Conclusion: The extraction models of orthodontic patients with periodontal diseases are obviously various.    Key words:periodontal diseases; orthodontics; extraction model    近年来，随着我国社会经济条件的改善，人们对生活质量要求的提高以及正畸基础研究和技术的进步，成人正畸(adults orthodontics)的比例呈上升趋势。但是在成年人中约有40%～50%的患有牙周病［1］，因此成人牙周病正畸患者成为正畸治疗中的一个特殊群体。牙周疾病是我国口腔三大疾病之一，是由多因素所致的一种慢性进展性疾病，它发展到一定程度，常导致牙齿的松动、移位、伸长及缺失，从而引起继发性的牙列畸形及咬合创伤，尤其是前牙呈扇形移位，牙间隙增宽，覆牙合、覆盖增大，影响美容和咀嚼功能［2］，而错牙合畸形的存在，又增加了牙周病发病的可能性，尤其像牙列拥挤、排列不齐，使菌斑控制困难，甚至是不可能。针对牙周病患者，通过正畸治疗，排齐牙列、矫正过度倾斜的牙齿、去除畸形所致的牙合创伤、改善冠根比例、恢复正常的咬合功能，可以达到治疗牙周病的目的。随着牙齿的排齐、牙的长轴及受力方向的变化，牙合力被分散，从而有利于牙的固定，牙周组织的保护，促进牙周组织的愈合和健康，使牙周病的治疗效果更稳定持久。因此，在控制炎症的基础上，对成人牙周病患者进行正畸治疗是十分必要的。由于成人的生理和心理特征均有别于青少年，正畸医师在设计成人矫正方案时，应综合考虑功能、美观、稳定、牙体牙周健康、生长发育、患者对矫正器的心理和生理承受能力等等［3］，尤其应关注其牙周组织及对正畸力的反应［4］，简单地将传统正畸理念强加于成人显然是不适当的。成人正畸患者，矫治应以拔牙数目少、疗程短为目的。对于需要进行拔牙治疗的成人牙周病正畸患者，在拔牙模式的选择上与正常正畸患者的常规拔牙模式必然存在一定的差异。    1  材料和方法    选择山东大学口腔医学院正畸科48例需拔牙矫治的成年牙周病患者，女28例，男20例，年龄19到63岁，平均46.7岁。由同一名正畸医生对上述选择出来的48例患者进行X线头影测量分析和模型分析，并结合全口曲面断层片及患者口腔情况，为患者制定出具体矫治计划来确定需要拔除哪些牙齿进行正畸治疗。在选出的48例正畸患者中，有15例常规拔除四个前磨牙，有33例属于非常规拔牙。在非常规拔牙中，有8例拔除两个上颌第一前磨牙，8例拔除一颗下颌中切牙＋上颌前牙邻面去釉，4例拔除两颗下颌中切牙＋前牙邻面去釉，4例前牙邻面去釉减小牙颈部“黑三角”，4例拔除了双侧上颌第一磨牙和下颌第一前磨牙，3例拔除了双侧上颌第一前磨牙和下颌侧切牙，2例拔除了双侧上颌侧切牙和下颌侧切牙。

    2结  果    除有1例患者因未知原因中途结束治疗以外，其余患者经过1年2个月至2年5个月的时间，均已结束主动矫治进入保持阶段。牙周病患者经牙周及正畸治疗后，松动牙稳定，移位牙均得以复位，冠根比例改善，牙周袋变浅，牙龈无明显炎症，牙周状况明显改善，牙排列整齐，前牙覆牙合覆盖正常，后牙尖窝关系良好。Ｘ线片显示，治疗后的牙槽骨致密度增加。不仅改善了美观，而且恢复了功能，更重要的是保留了天然牙齿。

    典型病例:患者宋某某，女，50岁，因上前牙散在间隙、下前牙排列不齐以及牙龈出血由牙周科转诊。临床检查见双侧磨牙关系中性，前牙深覆牙合深覆盖，临床牙冠长，开唇露齿，上牙列中线左偏2 mm，下牙列中线左偏1 mm，上前牙间有散在间隙，右下中切牙位于牙列唇侧，多数牙松动Ⅰ～Ⅱ度。上颌牙齿颈部由于牙槽骨吸收存在“黑三角”现象；X线片示上下前牙唇倾度较大，全牙列牙槽骨普遍吸收，上下前牙区牙槽骨吸收严重，达根尖1/3。矫正前先做牙周基础治疗，待牙龈炎症消退后设计固定矫治器，拔除右下中切牙，并对上颌前牙进行邻面去釉，以消除“黑三角”改善美观并恢复前牙正常的Bolton指数，矫正期间使用轻力并定期做牙周治疗。经过11个月的主动治疗，牙列排列整齐，间隙关闭，前牙覆牙合覆盖正常，双侧后牙保持中性关系，尖窝关系良好，唇齿关系改善，牙龈炎症消失，牙齿稳固；X线片示牙槽骨停止吸收，上下前牙唇倾度改善。

    3  讨  论

    目前，成人正畸治疗已形成一个交叉学科领域，其中牙周病的正畸治疗是其重要的一个组成部分。牙周病治疗的总体目标之一为恢复牙周组织的功能［5］，正常的咬合关系是维持牙周健康的功能性生理刺激。在对牙周病患者进行正畸治疗后，拥挤错乱的牙齿得以排齐，不利的咬合关系得以纠正，上下牙弓形态得以协调，从而有利于牙齿的生理性自洁，并改善了牙齿的受力环境，促进了咬合的稳定，有利于牙周健康的维护。牙周炎晚期，患牙往往因松动和移位，出现牙列不齐和牙间隙，导致继发性牙合创伤，进一步加重牙周病。而适当的正畸治疗不仅能将移位牙回复到恰当的位置，改善美观，更重要的是消除了继发性牙合创伤，将患牙联合起来共同承担牙合力，最大程度的保存患牙。因此，正畸治疗能为牙周治疗积极创造条件，有助于牙周病的治疗和控制。对于由于错牙合畸形继发的牙周炎，此类患者更需要进行正畸治疗，去除牙合干扰、矫正错位牙，恢复正常的咬合关系及功能，有利于牙周炎的治疗及其效果的长期稳定［6］。因此，正畸治疗成为牙周治疗的一部分，对于促进病人牙周健康，改善咬合情况以及改善美观等都有重要意义。

    正畸治疗中为解除牙列拥挤，减少牙弓突度及调整上下牙弓之间的关系，常需要拔牙矫治。拔牙牙位选择包括常规性拔牙、非常规性拔牙和预防性拔牙［7］。常规性拔牙是指在四个象限中各拔除一颗前磨牙，以保证牙弓的对称性和上下牙弓的牙合关系协调，强调拔牙的补偿性和对称性，常见的拔牙模式有44/44、55/55等［8］。非常规性拔牙又称策略性拔牙，指在减数矫治中拔除严重龋坏、畸形和错位牙等，不强调拔牙的补偿性和对称性，其优点为拔牙少、牙移动距离小、疗程短，缺点是中线不正、牙合关系不良［9］。临床上常见的预防性拔牙是拔除第三磨牙，其目的是预防或解除该牙阻生，防止后期牙列拥挤［10］。在选择拔牙模式时，我们不仅要考虑到患者的错牙合类型及拥挤部位，还要考虑到牙齿所处的位置及牙齿的健康状况。临床上制定正畸拔牙方案要遵循一定的原则，如左右对称原则，上下协调原则以及各种畸形的固定牙位选择原则，因此最常见的拔牙模式是拔除4个双尖牙。但是在牙周病正畸患者的正畸治疗过程中，对于拔牙模式的选择与正常正畸患者往往存在着一定的差异，更多的侧重于非常规拔牙模式，包括拔除切牙、尖牙、第一磨牙及第二磨牙。

     牙周病患者牙周组织受到不同程度损害，出现了牙龈炎症、牙龈萎缩、牙周袋、牙槽骨吸收、牙齿松动等改变，远距离移动牙齿势必加重牙周组织的进一步损伤，使松动度增加，不利于牙齿的稳定。而且成人患者由于咀嚼器官的完善和成熟，牙周支持组织细胞活性降低，与青少年患者相比，对矫治力的刺激反应更慢、改建适应能力更差、恢复能力弱，较多的移动牙齿有可能使牙槽骨的吸收加快。这就要求我们在矫治设计时应充分考虑牙周组织的特殊性，尽量减少牙齿移动距离，保护牙周组织健康。我们在确定牙周病正畸患者拔牙牙位时，以“尽量减少牙齿移动距离”为原则，尽量拔除靠近需要间隙部位的牙。因此对于成人牙周病患者，我们更多的选择少拔牙、不对称性拔牙等策略性拔牙模式，而不是常规的拔除4个前磨牙来获得所需间隙。

    成人牙周病正畸患者除了牙周问题以外，还常常存在着不同程度的牙体缺损、牙齿缺失等问题，而且牙周损害部位也常不对称。为了确保口颌系统的健康和功能，我们应该首先考虑拔除牙周及牙体损害严重的牙齿，而不是拔除牙周及牙体相对健康的前磨牙。这也决定了我们在对牙周病正畸患者拔牙模式的选择上更倾向于策略性拔牙模式，这样我们既解决了牙齿拥挤，又去除了现有的受损牙。

    因此策略性拔牙模式更适合于牙周病正畸患者，有利于减少牙齿移动距离，缩短矫治疗程，减少矫治器对牙周的不良刺激，保护牙周组织健康，这更符合于牙周病患者的牙周组织结构特点。在所有牙周病正畸患者的拔牙模式中，上颌第一磨牙和下颌切牙的拔除较为常见，这可能与它们更易患牙周病有关。造成牙周病的最主要原因是菌斑，上颌第一磨牙和下颌切牙与唾液腺导管口最为接近，从而使得该处菌斑更易堆积，结石更易形成。另外，受力的方向及强度、萌出时间均可能导致它们更易患牙周病。拔除下颌中切牙矫治临床常出现深覆牙合深覆盖、前牙开牙合、后牙牙合关系不良及下前牙牙间乳头丧失等，临床医生在矫治中应予以重视［11］。

    另外，与青少年正畸患者相比，成人牙周病正畸患者的矫正还具有一些特点。（1）牙周病患者由于牙槽骨的吸收，牙龈也随着不同程度地萎缩，相邻两牙之间出现明显的三角间隙，在临床上我们称之为“黑三角”。这一现象在前牙部位尤为常见，对患者面部的美观影响较大。因此在临床上，通常需要对牙齿进行邻面去釉来消除“黑三角”现象，恢复患者前牙区的美观。（2）策略性拔牙模式使得同一牙弓两侧或上下牙弓的支抗需求存在明显差异，因此，在治疗过程中应注意采用不同的支抗控制方法来满足治疗需要。（3）成人牙周病正畸患者，磨牙的拔除较为常见，因此临床上在制定矫治方案时应明确磨牙缺牙间隙是通过正畸关闭还是通过修复治疗。如果采用正畸关闭间隙，则应提前明确间隙的分配和支抗的控制。Hom等［12］研究成人下颌第一磨牙区间隙关闭时牙周的变化，发现当最初的间隙近远中向小于或等于6 mm，颊舌向大于或等于7 mm，且第二磨牙近中牙槽骨水平在釉牙骨质界上方1 mm时，可以获得最大量的间隙关闭和最小量的磨牙区支持骨组织丧失。但由于常存在牙列缺损及牙槽骨吸收，往往难以获得适当的支抗。而种植体支抗为成人正畸提供了广阔的空间［13］。

    总之，在牙周病正畸治疗过程中，应根据患者的主诉，口内的具体情况进行全面系统地分析，制定个体化的矫治计划和治疗目标，在符合生理学、生物学及生物力学原理的前提下选择合理的拔牙模式，并在治疗过程中对可能出现的问题有一个前瞻性的了解，良好的矫治效果是可以达到的。

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