坚强内固定技术在牙颌面畸形外科矫治中的临床应用研究

　　作者：林润台　宿玉成 徐刚 杜鹃

　　【关键词】  坚强内固定

　　［摘要］  目的：探讨坚强内固定技术在牙颌面畸形外科矫治中应用的先进性、可行性及实用性。方法：本组颌骨畸形病例68例，男性26例，女性42例。除单纯颏成形术外，其他所有病例术前均行正畸治疗。根据临床设计，全麻下分别采用下颌升支矢状劈开截骨术、上颌骨Lefort Ⅰ型截骨术、颏成形术、上下颌骨根尖下截骨术等不同术式，劈开截骨，按设计要求移动骨块，预制钛板进行坚强内固定。术后均行简单的颌间弹性牵引固定1~2周。结果：1例单侧创口感染延期愈合，1例术后1年钛板露出，二次手术取出钛板。其他病例创口一期愈合，术后经正畸治疗，牙合关系恢复正常，术后随访5个月至6年无复发，临床效果满意。结论：坚强内固定技术在牙颌面畸形外科矫治中的应用具有明显的优点：术后效果稳定，无复发，并发症少，不影响饮食、语言，患者恢复快。

　　［关键词］  坚强内固定  牙颌面畸形

　　The Clinical  Study of Rigid Internal Fixation Technique in Surgical Correction of Dento-maxillofacial Deformities.

　　LIN Run-tai, SU Yu-cheng, XU Gang, et al.

　　Department of stomatology,Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100032

　　［Abstract］Objective: To study the feasibility and advantage of rigid internal fixation( RIF) in surgical correction of dento-maxillofacial deformities. Methods: 68 dento-maxillofacial deformity cases were included, of which there were 26 males and 42 females. Othordontics treatments were necessary for all cases except genioplasty before operation. Under general anesthesia,we cut the bone by sagittal split ramus osteotomy, Lefort-Ⅰ osteotomy, genioplasty, maxillo-mandibule subapical osteotomy, then moved the bone segements to the predictive place in according to the plaster models. The bone segements were fixed with the two RIF systems. One week after operation the rubber rings were used to draw mandibule and maxilla closely to keep good occlusion. Results: One case was infected with one side wound and delayed healing. The titanium plate was exposed in a case one year after operation and then taken off. In other cases the wound healed uneventfully. Orthodontic treatments were necessary to keep occlusion balance. There were no relapses from 5 months to 6 years follow-up. Clinical results were satisfactory. Conclusion: In surgical correction of dento-maxillofacial deformities, RIF provided many advantages: good stability, no relapse and less complication, rapid recovery, less inconvenience in speech and eating.

　　［Key words］  Rigia internal fixation  Dento-maxillofacial deformities

    坚强内固定技术是当代正颌外科学中一个必不可少的重要组成部分，正颌外科的坚强内固定技术是在借用了外伤骨折处理中的钢板螺钉固定方法的基础上而发展起来的，坚强内固定技术提高了正颌外科术后效果的稳定性，减少术后并发症及防止术后复发。作者于1998年6月至2004年6月采用坚强内固定技术应用于牙颌面畸形外科矫治68例。

　　1  材料与方法

　　1.1  临床资料  本组颌骨畸形病例68例，男性26例，女性42例，年龄为19~28岁。68例患者中有26例为下颌前突畸形、4例为下颌后缩畸形、16例为下颌偏颌畸形、12例上颌后缩畸形、5例双颌畸形、 5例单纯小颌畸形。行下颌升支矢状劈开截骨术34例、下颌升支矢状劈开截骨术+颏成形术12例、LeFort Ⅰ型截骨术12例、下颌升支矢状劈开截骨术+LeFort Ⅰ型截骨术3例、上颌前部截骨术和下颌前部根尖下截骨术2例、单纯颏成形术5例，按照截骨固定部位共有183处行坚强内固定。

　　1.2  手术方法  本组病例均经术前正畸治疗。手术在经鼻插管全麻下进行，用钛定位板确定髁突位置，根据不同牙颌面畸形，分别常规完成双侧下颌升支劈开截骨术、LeFort Ⅰ型截骨术、上颌前部截骨术和下颌前部根尖下截骨术、颏成形术。截骨后按设计要求将定位合板戴入上下颌牙列，上下颌暂时结扎固定。朔形钛板的形状，使钛板与截骨线两测的近远心骨段骨面自然贴合，在靠近下颌骨上缘的应力曲线上，颧牙槽嵴及梨状孔等处放置已朔形好的钛板进行固定。打开颌间结扎，检查牙合关系是否达到设计要求，否则重新结扎、固定。术后所有病例行简单颌间弹性牵引1周，并进行术后正畸治疗。

　　1.3  固定材料  应用了德国Medicon公司和西安中邦公司生产的坚强内固定系统，包括：1）钛板和钛钉：钛板分为0.6 mm厚的微型钛板和1.0 mm厚的小型钛板，钛板的形态、长度依据固定的部位而异。 钛钉的直径分别为1.5 mm和2.0 mm（中邦），1.6 mm和2.0 mm(Medicon)。2）钛定位板系统：钛定位板用于确定髁突、下颌升支及上颌骨的位置。3）工具：主要有常规的工具（Medicon 和中邦）、颊牵开器和侧壁植钉钻（机用和手动）等 。

　　2  结果

    1例患者单侧下颌升支矢状劈开术后创口感染延期愈合，1例术后1年钛板露出，二次手术取出钛板。其他病例创口一期愈合，术后经正畸治疗，牙合关系恢复正常，术后随访5个月至6年无复发，临床效果满意。

　　3  讨论

    许多学者经过大量的临床研究及动物实验，认为骨断端钢丝结扎和颌间结扎固定是正颌外科术后高复发率的主要原因［1］。钢丝结扎固定可避免髁突位置发生大的移位，骨间钢丝结扎固定有助于骨段位置的维持，但并不能保证骨块在愈合期的稳定性。在愈合期间有任何微小的动度，就会在骨断端间形成软骨样或结缔组织，导致骨愈合不良，形成假关节。坚强内固定应用于正颌外科提供了骨段间三维空间的稳定性，保证了局部血供的迅速恢复和破骨细胞、成骨细胞的迅速增殖，从而加速骨段间的愈合，减少正颌外科术后骨性复发［2］。正颌外科手术矫治颌骨畸形是人为地造成颌骨骨折，而骨断端只有在稳定和相接触的状态下才能正常愈合。大量研究报告认为：骨断端间形成的软骨样组织、结缔组织、肉芽组织均是造成复发的主要因素。所以广大学者认为坚强内固定比手术更为重要，坚强内固定是保证手术精确性不可少的手段之一，决非颌间结扎和骨间结扎固定所能代替。本组病例于183处行坚强内固定，术后骨断端固定稳定，一期愈合。

    正颌外科术后颌间结扎不仅可以导致高复发率，而且对呼吸系统功能有影响。Williams和Cawood［3］研究证实颌间结扎易引起明显的上呼吸道障碍，并明显降低了所有的动态呼吸值和平均吸气、呼气量。所以有学者认为颌间结扎使患者处于一种肺功能降低的潜在风险之中，正颌手术后口鼻、口咽的软组织明显肿胀及全麻后非正常通气或肺不张等呼吸道副作用，均不利于肺功能恢复，此时颌间结扎可以引起严重并发症［4］。另外颌间结扎会引起颞颌关节软骨明显变薄以至破坏，甚至在去除颌间结扎后，关节的退行性变仍在继续。Bell等学者研究发现颌间结扎对正颌外科病人的不良影响，主要表现为肌力降低、肌肉疲劳度增加、肌运动性降低、肌肉生物力学性能的改变以及咀嚼肌长度的改变。正颌术后颌间固定是为了保证术后有一个良好的牙合关系，并起到间接固定作用，钢丝截骨端内固定术后需颌间结扎6-8周，这对患者术后营养的摄入、口腔卫生的清洁及颞颌关节功能训练有不利影响。坚强内固定技术可以缩短术后颌间结扎固定时间或不用颌间结扎固定，这样使患者术后能早期开始口腔功能训练，减少颞颌关节病的发生，能保持良好的口腔卫生，保证营养正常摄入，以提高机体抵抗力，促进骨愈合［5］。本组病例术后均行简单颌间弹性牵引固定一周，早期功能锻炼，对营养摄入无影响，无颞颌关节病发生，未发生呼吸系统并发症。

    下颌升支矢状劈开截骨的内固定，术区狭小、视野差，操作困难。下颌骨在功能状态下产生一种应力，沿下颌骨上缘分布其张力，沿下颌骨下缘分布其压力，并产生一个扭矩，下颌角部位最强。所以选择“一”字型小型钛板安放在下颌骨张力曲线上即外斜线上，对抗致下颌骨骨块移位的张力，保证截骨端固定稳定性。精心预备钛板形状，使其与骨面严密贴合，否则导致髁状突发生旋转移位。面中部呈框架结构，具有广泛的承载面积，咀嚼负载不会产生很强的扭力和剪切应力。LeFortⅠ型截骨、固定更多的是考虑重建力柱结构，这些力柱主要是鼻上颌内侧力柱（梨状孔处）、颧上颌外侧力柱（颧牙槽嵴）［6］。在鼻上颌内侧力柱（梨状孔处），放置“L”型微型钛板；在颧上颌外侧力柱（颧牙槽嵴）放置“L”或“Y”型小型钛板。本组病例骨断端无移位稳定愈合，髁状突无旋转移位，咬合关系正常。

    综上所述，正颌外科手术坚强内固定技术有以下优点：1）钛板的形状可以根据需要而预备；2）由于是单层骨皮质固定，降低了下齿槽神经血管束损伤的风险；3）避免了螺钉固定时口外入路面部切口及面神经损伤的风险；4）符合颌骨受力的生物学力学特点；5）缩短了颌间结扎时间或不用颌间结扎，有利于早期功能锻炼及营养摄入，患者康复快，改善了患者的术后生活质量；6）固定效果好，降低了术后复发，加快了骨愈合；7）减少了呼吸道并发症，利于口腔清洁，保证了良好的口腔卫生；8）对颞颌关节功能影响小。

　　参考文献

　　［1］  王兴，张震康，张熙恩.正颌外科手术学［M］.山东科学技术出版社，1999∶354

　　［2］  Bell WH. Modern practice in orthogathic and reconstructive surgrty,philadelphia:WB Saunders company,1994,2 377-2 382

　　［3］  Williams JG, Cawood JI. Effects of intermaxillary frxation on pulmonary function ［J］. Int J Oral Maxillofac Surg,1990,19∶76-78

　　［4］  林野，王兴，伊彪，等.下颌骨骨折的小型钛板坚固内固定技术［J］.中华口腔医学杂志，2000，35（2）∶85-87

　　［5］  张晓，张熙恩，张震康，等.小型钛板坚固内固定在正颌外科的应用［J］.中华口腔医学杂志，1995，30（3）∶184-186

　　［6］  林润台，宿玉成，徐刚，等.坚强内固定技术在面中部骨折中的应用［J］.口腔医学研究，2003，19（5）∶377-379