口腔科医护人员职业防护的探讨

作者：王薛玲,陈晓阳,丁常春

作者单位： 230061 安徽合肥，合肥市第一人民医院口腔科

【关键词】  职业防护

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     口腔临床医务人员职业性近距离接触患者导致自身感染的研究在国外已得到广泛重视，对针刺、切割等意外损伤及血液、体液经皮肤黏膜感染疾病已有很深入的研究，医护人员在上岗前的防护培训也较细致和规范。而我国在此方面的研究还不多见［1］。下面笔者就相关方面做一综述。

    1  口腔科医护人员职业性感染的相关因素

    1.1  口腔科常见感染性疾病

    1.1.1  病毒性感染  特别是乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）。乙肝是由HBV引起，全球2.8亿人感染，我国约有10%～20%的人为HBsAg的携带者。有学者调查在一组126例门诊拔牙病人的牙槽血HBsAg阳性率为7.14%。据美国牙科协会报告20%乙肝病毒者的唾液中可查出HBsAg阳性；有资料表明HBV的传

    播在口腔科明显高于其他科室。丙肝全球发病率0.4%～13.6%［2］。HIV感染与AIDS自1990年9月，美国疾病预防控制中心（CDC）报告AIDS患者中已有3例确定为职业接触感染者以来，陆续有相关报告［3］。

    1.1.2  细菌性感染  常见为结核病，病原体为结核分枝杆菌，感染途径主要为呼吸道感染，此外还有真菌、原虫口腔感染等也很常见。口腔科器械中多为锐器、尖锐器械，操作过程中刺伤较频繁。在口腔器械清洗及治疗配合中，器械上多有血液、唾液的污染。

    1.2  口腔科临床治疗中的感染传播

    1.2.1  感染源  A．病原携带者和急性传染性疾病恢复期的患者，大多数没有明显症状，不易发现。患传染病潜伏期患者也可见，伴有感染前驱症状或未有症状。Ｂ．携带病原的医护人员。Ｃ．口腔门诊污染的环境:高速涡轮手机、超声波洁牙机产生的水雾混有病人的血液、唾液及龈沟液，有限的空间容易造成交叉感染，义齿打磨的粉尘等都是造成空气污染的原因。Ｄ．口腔医疗器械的污染:高速手机使用中有负压回吸动作，管道内易有污物存留。Ｅ．公用设备：牙椅、手柄、开关、Ｘ光机、按钮、门把手等有可能为传染源。

    1.2.2  传播途径  Ａ．接触传播：是医院感染主要而常见的传播途径。直接传播：由感染病人直接传给易感宿主。如口腔医护人员手部已存在的损伤成为微生物感染的入口，治疗过程中污染器械（如牙钻、扩大针等）导致的创伤使病原体侵入。间接传播：是指病原体通过媒介物转移给易感宿主。如医护人员的手或手套直接接触被污染而未消毒的印模、模型，可造成相关人员的感染。Ｂ．空气传播：主要以飞沫的形式传播。如高速手机、气水枪、超声波洁牙器都会产生飞沫，并且同时携带着病原微生物形成气雾进入空气造成污染。Ｃ．污染的碎屑飞溅：使用高速手机切削的碎片可飞溅开来，医护人员的面部、眼睛和手成为病原微生物的入口。Ｄ．水传播：包括手机供水系统污染和吸唾器未彻底清洗，诊室公用水龙头未清洁。

    1.2.3  易感人群  包括未注射预防感染疫苗的口腔科医务人员和患者。

    ２  口腔科医护人员个人防护

    2．1  思想认识  有些医护人员缺乏系统的职业防护知识，无菌观念不强；其实口腔器械种类繁多，形状复杂，使用频繁，周转较快，污染严重，消毒灭菌困难。故光有“不怕脏、不怕累”的工作态度是不能适应自身防护需要的。另外，有些医护人员对职业感染防范知识和技术还不太了解，如针刺等意外损伤后虽然能及时地自我防护，但这种自我防护仅限于局部皮肤的消毒处理，进一步的检查及预防性治疗几乎没有；很多人不愿接触艾滋患者，对于诊治的口腔疾病患者同时是艾滋病感染者，只有少数医务人员能够提出较模糊的防护措施，还有一些人在操作过程中防护措施不能落实到位，也有的是领导不够重视所致，即不能配备应有的防护设备。美国CDC已将医护人员岗前防护培训教育作为强制执行的项目推荐给全美所有医院［4］。

    2．2  个人防护的探讨

    2．2．1  美国CDC对防护人员职业接触感染提出了“普遍预防”策略  其目的是最大限度地保护医护人员和患者的安全，其主张在不明确患者是否有传染病时，以传染病患者对待，  执行严格的消毒隔离制度，充分利用各种屏障防护用具（如口罩、手套、防护眼镜、面罩等）和设备（如防刺装置）减少各种危险行为（如减少手对手传递锐器，裸手接触血液、体液，使用后的针头再套盖等）。实施“普遍预防”后，可防止30%以上针刺损伤的发生，而经皮肤黏膜接触感染的比例更会明显降低。在个人防护中，值得一提的是手套的应用。调查发现［5］有戴手套习惯的医护人员其皮肤黏膜被损伤和直接接触患者血液的机会明显小于不戴手套者。由于手套具有弹性，被针刺破时会对针表面上的血液有一定的擦拭作用，以减少进入体内的血量。但手套不能确保对病毒的防护。试验发现约1/3的手套可以通过HIV和肝炎病毒颗粒［1］。因此，建议操作中戴双手套，且一次性手套不宜长时间戴，手套潮湿应及时更换，更换前应认真洗手。但是,据近年来报道双层手套对大部分HBeAg阳性血液防护无效［6］。

    2．2．2  职业暴露后的处理  操作过程中一定要认真遵守规范的医疗操作程序，采取积极预防措施将危险降低到最低限度，一旦被锐器致伤，须保持沉着镇静，迅速敏捷地脱去双手手套。健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部分血液排出，以减少受污染的程度，在挤压的同时，用流动的生理盐水冲洗，再用碘酒、酒精消毒受伤部位。通过上述处理后还要进行监测和防护：如利用信息评估感染风险，尤其是被HIV者暴露后，持续6个月检测HIV抗体以评估HIV感染状况。必要时请患者配合检查，进行防护干预。

    2.2.3  洗手及消毒剂消毒  洗手是预防感染传播最经济、最有效的措施。戴手套是防止血液、体液等传染性物质直接接触的有效隔离措施。调查结果显示，23．7%的人操作前后未能及时洗手，而53．2%被患者血液、体液污染后仍存在侥幸心理，只用水简单地清洗，而未能用消毒剂进一步消毒，认为只有确诊为HIV、HBV等传染病时才需要消毒剂消毒［7］。故我们在操作中一定要强调洗手以及消毒剂消毒，以减少感染几率。

2．2．４  预防交叉感染

    2．2．4．1  限制污染源扩散  有计划地准备器械，减少污染，合理放置消毒后器械，将诊疗的必需物品放置在固定的区域内，方便使用。

    2．2．4．2  许多器械或设备的表面难以消毒  如灯炳、椅位开关、头托、气水枪、手机等必须使用一次性覆盖物，减少污染，治疗完成后戴手套将覆盖物去除，覆盖物必须有不渗透水的特性。

    2．2．4．3    减少飞沫污染  病人治疗前用0.2%洗必泰或其他漱口液漱口；使用高速吸引装置，使用橡皮障；保持诊室环境的通风和空气过滤，并每日紫外线或空气消毒器消毒2次（下班后开诊前都可）。

    2．2.4．4  建议使用一次性用品，保持诊室清洁  治疗区的操作台治疗每个病人后均需以中效消毒剂进行消毒。

    2．2．4．5   清洗器械时应做好防护  如：戴护袖、围围裙(不易渗水的)。

    2．2．4．6  重视器械消毒  使用后器械尤其是污染较重的要及时初步处理再放入中效消毒剂里泡30min后再加酶清洗、擦干、打包消毒、灭菌。

    2．2．4．7  用物消毒  所有用物都是一人一用一灭菌或消毒。

    2．2．4．8   涡轮手机的灭菌  手机头的表面和内腔都必须灭菌，要求高温高压。在每个病人治疗后空转30s以冲洗气道、水道，然后放在清洗剂里超声清洗或去污剂洗刷，再从水道和气道喷入润滑剂，然后进行灭菌［8］。

    2．2．4．9   拍牙片时的操作   X线牙片先放进防污染的包装袋中拍摄，或在拍好后戴上手套打开牙片封套，且手套不接触牙片，以防止唾液污染牙片而污染洗片设备［9］。

    2．2．4．10   废物处理  污染的废弃物如手套、口罩和表面覆盖物等，必须戴上手套处理，收集在密闭塑料袋里；废弃的锐器、组织应分开装入防刺穿和渗漏的专用容器里，并贴上标签。血液、消毒剂在倒入下水道前应进行无害化处理［8］。

    2．2．5  加强监控  各级管理部门应充分了解口腔科接触性感染的重要性，重视防护，强化教育，从医护人员知识、信念、行为三方面开展有效可行的行为干预和效果评价，对医护人员的职业接触性感染应有专门机构进行系统管理和监测，做好职业暴露后的健康检查、预防和治疗工作，为个人防护做好基础保障。

    【参考文献】

    1  程燕飞，钟永荣.口腔医务人员对HIV职业性暴露的风险及防护. 广东牙病防治，2004，12(1)：77-78.

    2  黄少宏.口腔科感染和控制.广东牙病防治，2004,10(4):365.

    3  刘志清，倪红梅，马晓容，等.口腔纵横，1999，15(4)：261.

    4  Torbati SS, Guss  DA.J Emergency Medicine，1999，7(2)：76.

    5  Elizabeth A, Bolyard RN, Tablan OC,et al. J Infeiction Control and Hospital Epidemiologyl, 1998,19:410-412.

    6  石海明，扬双旺，肖蔚,等.手套不能阻止乙型肝炎病毒经手术传播.中华医院感染学杂志，2005，15（9）：1010.

    7  岑瑜.护理人员对人类免疫缺陷病毒职业防护知识、态度、行为调查.中华医院感染学杂志，2005，15（9）：1024.

    8  Kohn WG,Collins AS,Cleveland JL,et al.Guidelines for infection control indental health-care settings-2003.Recommendations and Reports,2003,53(17):1-61.

    9  郭瑞海，于长英，蒋百花，等. 口腔科预防交叉感染的对策. 临床口腔医学杂志，2005，21（6）：379.