社区不同血糖水平人群与高敏心肌肌钙蛋白间相关性

　　作者：郑　瑾，叶　平，骆雷鸣，肖文凯，许如意，吴红梅 作者单位：解放军总医院南楼临床部心血管二科，北京市　100853

　　【摘要】 目的：探讨高敏心肌肌钙蛋白(hs-cTnT)在不同血糖水平的社区人群中分布情况，以及血糖与hs-cTnT之间的相关性。方法：1365例无心血管疾病的社区人群入选本研究，根据血糖水平及既往病史分为糖尿病(DM)组(255例)，糖调节异常(IGR)组(254例)，糖耐量正常(NGT)组(856例)。所有受试者均进行病史采集、体格检查，有关指标化验。结果：DM组的hs-cTnT检出率、升高率分别显著高于NGT组(OR=1.90,1.58)，DM组的hs-cTnT检出率显著高于IGR组(OR=1.57)，P均<0.05。一元线性回归分析显示：hs-cTnT与空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPG)等多种心血管疾病危险因素相关(β=0.091,0.103，P均<0.001)。逐步回归分析显示：FBG是hs-cTnT的独立危险因素(β=0.105，P<0.001)。结论：高敏心肌肌钙蛋白在不同血糖水平社区人群中的分布不同，它与多项心血管事件危险因素相关，空腹血糖是其独立危险因素。

　　【关键词】 肌钙蛋白T;血糖;危险因素

　　Abstract：Objective： To study correlation between level of blood glucose and level of high sensitive cardiac troponin T (hs-cTnT) in community population. Methods：A total of 1365 community people without cardiovascular diseases were enrolled in the study. According to level of blood glucose and past medical history，patients were divided into diabetes mellitus (DM) group(255 cases)，impaired glucose regulation (IGR) group(254 cases) and normal glucose tolerance (NGT) group(856 cases). All subjects underwent collection of medical history，physical examination and related chemical examination. Results：The hs-cTnT detection rate and increase rate of DM group significantly increased respectively than those of NGT group (OR=1.90,1.58)，the hs-cTnT detection rate of DM group significantly increased than that of IGR group(OR=1.57)，P<0.05 all. Single linear regression analysis indicated that hs-cTnT was related with many risk factors for cardiovascular diseases such as FBG and 2hPG (β=0.091,0.103，P<0.001 all). Multiple factor gradual regression analysis indicated that FBG was independent risk factor for hs-cTnT (β=0.105，P<0.001). Conclusion： Distribution of level of high sensitive cardiac troponin is different in community population with different levels of blood glucose. It′s related with many risk factors for cardiovascular events and fasting blood glucose is independent risk factor of sensitive cardiac troponin.

　　Key words：Troponin T;Blood glucose;Risk factors

　　心肌肌钙蛋白T(cTnT) 作为临床诊断急性冠状动脉综合征(ACS) 及心肌损伤的最敏感、最特异的血清标志物之一，已被实验室广泛应用。研究显示，即使在无ACS的社区人群中，cTnT的轻度升高亦可代表心肌的亚临床损害[1-2]。近年来，部分研究采用高敏心肌肌钙蛋白T(hs-cTnT)作为心肌损害的检测指标。较之传统的cTnT相比，hs-cTnT具有更高的敏感性[3]及诊断预测价值[4-6]，并被国际临床化学及检验医学联盟(International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine)推荐使用[7]。以往有关hs-cTnT的文献其研究对象主要为冠心病、心衰、慢性肾脏病等患者，hs-cTnT在社区人群中与血糖的关系如何，不同血糖水平的社区人群hs-cTnT水平如何，目前尚缺乏大样本流行病学调查研究。本研究以社区人群作为研究对象，将hs-cTnT作为心肌损伤的检测指标，主要研究hs-cTnT在不同血糖水平社区人群中的检出率及升高率，并进一步探讨血糖与hs-cTnT之间的相关性。

　　1　资料与方法

　　1.1　研究对象

　　2007年9月至2009年1月期间，对北京市苹果园社区居民进行健康体检，共有1 497名受试者参与该项横断面调查，所有受试者为长期居住在该社区的居民，年龄>45岁，均已签署知情同意书。本研究排除了132名已知心血管疾病的受试者，最终1 365名受试者参与本研究，年龄(61.9± 9.8)岁，其中男性占42.9%，女性占57.1%。其他排除标准包括：恶性肿瘤、长期卧床、各种疾病的急性期等。

　　1.2　方法

　　1.2.1　数据采集：所有受试者均禁食12 h，晨起空腹，先进行问卷调查，采集有关基本信息、既往疾病史、家族史、吸烟、饮酒史、疾病诊断及治疗情况。抽取每名受检者空腹静脉血10ml，后行75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)(若受检者有明确糖尿病史，行等量的馒头餐),2 h后再次抽静脉血5ml。抽取静脉血后1 h内分离血清，使用全自动生化仪检测血糖，血脂，肝、肾功能，高敏C反应蛋白(hsCRP)等。使用E170全自动电化学发光免疫分析仪检测hsCRP。

　　1.2.2　体格检查：现场调查过程中，对符合入选标准者测量身高、体重、血压。 测量工作均由经过统一培训的心内科医师或护士完成。受检者坐姿静息5min后，应用标准袖带水银柱式血压计测量右上臂坐位血压，收缩压(SBP)和舒张压(DBP)分别取柯氏音第一音和第五音时血压读数，间隔2min后测量1次，取3次平均值。身高、体重分别测量2次，取2次平均值。

　　1.2.3　诊断标准：糖尿病(DM)的诊断采用世界卫生组织(WHO)1999年糖尿病诊断标准，空腹血糖(FBG)≥7.0mmol/L和/或餐后2 h血糖(2hPG)≥11.1mmol/L，或正在降糖治疗者。糖调节异常(impaired glucose regulation，IGR)包括糖耐量受损(impaired glucose tolerance，IGT)和空腹血糖异常(impaired fasting glycemia，IFG)。IGT指实施OGTT后2 h静脉血浆葡萄糖水平≥7.8mmol/L，并且<11.1mmol/L。IFG指空腹状态下静脉血浆葡萄糖水平≥6 .1mmol/L并且<7.0mmol/L。高血压诊断依据2010年中国高血压防治指南的诊断标准[8]，SBP≥140 mmHg或DBP≥90mmHg，或目前已服用降压药物者。冠心病患者均符合1979年WHO关于缺血性心脏病的诊断标准。

　　1.3　统计学处理

　　数据由经过培训的心内科医师专人双录入计算机。采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差(x-±s)，或中位数(四分位数间距)，二分类变量采用百分比进行描述。将hs-cTnT>3ng/L作为检出值，hs-cTnT>14ng/L作为升高值，在不同组别中的检出率及升高率比较采用x2检验，hs-cTnT的相关因素分析采用一元线性回归分析及多因素逐步回归分析，P<0.05为差异有显著性。

　　2　结　果

　　2.1　基线临床资料

　　在1 365例参与本研究的社区人群中，根据既往已知DM史并结合此次体检OGTT试验结果，受试者被分为糖耐量正常(NGT)组856例(62.7%)，IGR组254例(18.6%)，DM组255例(18.7%)。三组之间年龄、冠心病史、高血压史、人体质量指数(BMI)、SBP、DBP、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、FBG、2hPG、肾小球滤过率(GFR)、hsCRP差异有显著性(P<0.05～<0.001)，见表1。

　　2.2　hs-cTnT在不同人群中的检出率及升高率

　　在NGT组、IGR组、DM组中hs-cTnT的检出率分别为50.0%,54.7%,65.5%，hs-cTnT升高率分别为10.3%,10.2%,15.3%，见图1。其中，DM组的hs-cTnT检出率和升高率显著高于NGT组(OR=1.90,1.58)、DM组hs-cTnT检出率显著高于IGR组(OR=1.57)，P<0.05。见表2。

　　2.3　hs-cTnT的一元线性回归分析及多因素逐步回归分析

　　由于本研究中hs-cTnT呈偏态分布，因此将hs-cTnT取对数，观察lg hs-cTnT与各项指标的单因素及多因素回归分析。结果显示，年龄、男性、吸烟、高血压病史、SBP、总胆固醇(TC)、HDL-C、FBG、2hPG、GFR、hsCRP 是lg hs-cTnT的影响因素。多因素逐步回归分析显示：以lg hs-cTnT为因变量，将可能与hs-cTnT有关的自变量(年龄、男性、吸烟、BMI、SBP、DBP、TG、LDL-C、HDL-C、GFR、FBG、2hPG、hsCRP)纳入逐步回归方程，结果显示：年龄、男性、FBG、GFR、hsCRP是lg hs-cTnT的独立危险因素，见表3。表1　各组的基本数据表2　hs-cTnT在不同人群中检出率与升高率的比较表3　hs-cTnT的一元线性回归分析及多因素逐步回归分析图1　三组hs-cTnT检出率和升高率比较

　　3　讨　论

　　cTnT是一种特异性结构蛋白，正常人95%的cTnT以结合形式存在于细肌丝中，仅5%的cTnT游离于心肌细胞胞质中，当心肌受损时，游离的cTnT逸出细胞外，进入血液循环，并随心肌损伤的加重而升高。因此，它是临床用于诊断早期心肌损伤及心肌梗死的理想生化指标[9,10]。既往研究显示，cTnT在30～65岁社区人群中的检出率仅为0.7%[1]。近年来，新一代的检验指标hs-cTnT逐渐应用于临床，hs-cTnT检测限比cTnT的测定低10～100倍，为更早诊断心肌损伤、探测心肌更微小的损害提供了基础[11]。

　　本研究将hs-cTnT作为心肌损伤的一种监测指标，结果显示，在排除冠状动脉血管疾病的社区人群中，hs-cTnT在不同血糖水平的人群中分布不同，DM组中hs-cTnT检出率及升高率显著高于NGT组，提示心肌损伤在糖尿病人群中的发生率显著高于糖耐量正常人群。IGR组中hs-cTnT的检出率及升高率与NGT组之间无显著差异，但有升高的趋势。本研究还显示，hs-cTnT与多种心血管疾病危险因素相关，血糖是hs-cTnT的危险因素，并独立于性别、年龄、吸烟史、血压、血脂、肾功能、hsCRP等因素。

　　糖尿病的自然病程多经历NGT、IGR及DM阶段，其中胰岛素抵抗(IR)始终贯穿其中，并且在血糖水平不正常之前已存在多年。IR可导致内皮细胞功能受损，且二者之间的关系存在着相互协同及恶性循环[12]。内皮细胞是糖尿病血管病变的关键靶组织，内皮功能失调和损伤是糖尿病慢性血管并发症的始动环节，糖尿病微血管病变导致心肌损伤已得到证实，因此推断，糖尿病自然病程中血糖升高以前，已存在心肌损伤，IR可能是导致心肌损伤的主要原因。糖尿病高血糖状态时，血糖浓度升高使心肌胶原纤维合成过程增加，同时非胶原性糖蛋白及蛋白聚糖等也在细胞间质聚积，使心肌僵硬度增加、心脏微血管病变，由此所致的缺血、缺氧导致心肌细胞坏死，hs-cTnT 释放入血增加。本研究显示，随着血糖水平的升高，hs-cTnT的检出率及升高率均呈逐渐升高趋势，提示在无心血管病变的糖尿病人群甚至糖调节异常人群中，心肌损伤已开始出现，且随着血糖水平的升高其发生率亦升高。因此，对糖尿病病人早期进行hs-cTnT监测，可以早期了解心肌损伤的严重程度。

　　此外，2型糖尿病既是一种代谢性疾病，也是一种低度慢性炎症性疾病的观点已得到广泛认可。2型糖尿病患者微血管内皮损伤、血管中膜病变以及大血管动脉粥样硬化的发生发展过程中，炎症反应均参与其中并起着关键作用[13-15]。而2型糖尿病患者由于高血糖状态诱发机体出现持续、轻微的慢性炎症，进一步促发氧化应激的增加，导致更多的炎症因子释放，从而加重IR，形成恶性循环。炎症所致大血管、微血管病变，均可使hs-cTnT进一步升高。这与本研究结果显示的FBG、hsCRP是hs-cTnT的独立危险因素结论是相符的。

　　总之，本研究显示，hs-cTnT作为心肌损伤的检测指标，在不同血糖水平社区人群中的分布是不同的。血糖水平越高，心肌损伤的发生率越高，且hs-cTnT与多项心血管事件危险因素相关，提示早期控制相关危险因素对减少糖尿病患者心血管事件的发生、发展将起到积极的作用。

　　【参考文献】

　　[1]Wallace TW，Abdullah SM，Drazner MH，et al. Prevalence and determinants of troponin T elevation in the general population[J]. Circulation 2006,113(16)：1958-1965.

　　[2]Daniels LB，Laughlin GA，Clopton P，et al. Minimally elevated cardiac troponin T and elevated N-terminal pro-B-type natriuretic peptide predict mortality in older adults：results from the Rancho Bernardo Study[J]. J Am Coll Cardiol,2008,52(6)：450-459.

　　[3]Reichlin T，Hochholzer W，Bassetti S，et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays[J]. N Engl J Med,2009,361(9)：858 -867.

　　[4]Omland T，de Lemos JA，Sabatine MS，et al. A sensitive cardiac troponin T assay in stable coronary artery disease[J]. N Engl J Med,2009,361(26)：2538-2547.

　　[5]Keller T，Zeller T，Peetz D，et al. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction[J]. N Engl J Med,2009,361(9)：868-877.

　　[6]Latini R，Masson S，Anand IS，et al. Prognostic value of very low plasma concentrations of troponin T in patients with stable chronic heart failure[J]. Circulation,2007,116(11)：1242-1249.

　　[7]Apple FS，Jesse RL，Newby LK，et al. National Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice Guidelines：analytical issues for biochemical markers of acute coronary syndromes[J]. Circulation,2007,115(13)：e352-355.

　　[8]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管杂志，2011,39(7)：579-615.

　　[9]Wu AH.Biochemical markers of cardiac damage from traditional to cardiac specific proteins[J].Scand J Clin Lab Investr,1999,230(Suppl)：74-82.

　　[10]Atar D. New definition of myocardial infarction[J]. BMJ,2008,337：a3078.

　　[11]Giannitsis E，Kurz K，Hallermayer K，et al.Analytical validation of a high-sensitivity cardiac troponin T assay[J].Clin Chem,2010,56(2)：254-261.

　　[12]Hadi HAR，Suwaidi JAI. Endothelial dysfunction in diabetes mellitus[J]. Vasc Health Risk Manag,2007,3(6)：853-876.

　　[13]Sjholm A，Nystrm T.Endothelial inflammation in insulin resistance[J].Lancet,2005,365(9459)：610-612.

　　[14]Loppnow H，Werdan K，Buerke M.Vascular cells contribute to atherosclerosis by cytokine and innate-immunity-related inflammatory mechanisms[J]. Innate Immun,2008,14(2)：63-87.

　　[15]林　毅，罗助荣，盖晓波.不同剂量阿托伐他汀对2型糖尿病患者体内炎症的影响[J].心血管康复医学杂志，2007,16(4)：380-382.