老年冠心病患者冠状动脉狭窄程度与血清胆红素水平的相关性

　　作者：张晓艳，安映红，魏　璇，李明阳 作者单位：空军总医院干部病房5区，北京　100142

　　【摘要】 目的：探讨老年心血管病患者的冠脉狭窄程度与血清胆红素水平的关系及意义。方法：对264例老年冠心病患者行冠脉造影并测定血清胆红素水平。依据冠脉造影结果，患者被分为正常对照组(68例)和冠心病组(196例)，其中冠心病组又分为轻度组(66例)、中度组(64例)和重度组(66例)。结果：单因素方差分析显示，与正常对照组比较，冠心病轻、中、重组间血清总胆红素[(20.52±6.12) μmol/ L比(18.07±5.81) μmol/ L比(14.22±5.19) μmol/ L比(15.63±6.30) μmol/ L]、间接胆红素[(18.80±5.21) μmol/ L比(15.46±6.71) μmol/ L比(11.63±3.42) μmol/ L比(13.37±4.35) μmol/ L]水平显著下降(P<0.05～<0.01);多元线性回归分析显示，血清总胆红素及间接胆红素与冠状动脉狭窄程度的评分呈明显负相关(其偏相关系数分别为-8.976、-2.492，P<0.05)。结论：胆红素水平与老年心血管疾病的发生发展及其严重程度有密切相关，血清总胆红素和间接胆红素水平可作为临床预测冠脉病变严重程度和病变范围的一个良好指标。

　　【关键词】 冠状动脉狭窄,胆红素,老年人

　　Abstract：Objective： To investigate relationship between serum level of bilirubin and extent of coronary artery stenosis in aged patients with cardiovascular diseases and its significance. Methods：A total of 264 aged patients with coronary heart disease (CHD) underwent coronary angiography and measurement of serum level of bilirubin. According to results of coronary angiography，patients were divided into normal control group (n=68) and CHD group (n=196)，and CHD group was further divided into mild group (n=66)，moderate group (n=64) and severe group (n=66). Results：One-factor ANOVA analysis indicated compared with normal control group，the serum levels of total bilirubin [(20.52±6.12) μmol/L vs. (18.07±5.81) μmol/L vs. (14.22±5.19) μmol/L vs. (15.63±6.30) μmol/L]and indirect bilirubin [(18.80±5.21) μmol/L vs. (15.46±6.71) μmol/L vs. (11.63±3.42) μmol/L vs. (13.37±4.35) μmol/L]significantly decreased in mild CHD group，moderate CHD group and severe CHD group(P<0.05～<0.01);the multiple linear regression analysis indicated that serum levels of total bilirubin and indirect bilirubin were significant negative correlations with scores of coronary artery stenosis (partial correlation coefficients were -8.976 and -2.492 respectively，P<0.05). Conclusion： Level of bilirubin is closely related with incidence，development and severity of cardiovascular diseases in aged patients，total and indirect bilirubin can be used for good indicators for predicting severity and range of lesions in coronary artery disease.

　　Key words：Coronary stenosis;Bilirubin;The aged

　　冠心病(CHD)是一种多因素疾病，已知的众多危险因素仍不能准确预测一部分缺血性心脏病事件的发生。近年来多项国内外研究证明胆红素是机体内重要、有效的内源性生理性抗氧化物，对心肌有较强的保护作用，血清胆红素水平降低可能是CHD的独立危险因素，与CHD的发生发展有密切联系[1]。本研究通过冠脉造影对老年心血管病患者的冠脉狭窄程度进行严格评分，同时检测了血清胆红素浓度，并进行相关分析，初步探讨血清胆红素在冠状动脉病变发生中的作用及临床价值。

　　1　资料与方法

　　1.1　研究对象

　　自2009年1月至2010年1月对疑似CHD而入我院高干科、心血管内科行冠脉造影的老年患者，共264例，年龄60～84，(69.51±6.00)岁。其中男167例，年龄(69.85±5.45)岁;女97例，年龄(69.37±6.32)岁。排除明显影响血清胆红素水平的下列疾病：(1) 肝、胆疾病;(2) 贫血及溶血;(3) 严重心衰等。

　　1.2　研究方法

　　1.2.1　生化指标测定：空腹12h以上，于清晨平卧位抽取肘正中静脉血5ml，采用日立7600全自动生化分析仪测定血清总胆红素(total bilirubin，TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)，并计算间接胆红素(indirect bilirubin，IBIL)。所有标本分析监测过程均符合实验室质控标准。

　　1.2.2　冠状动脉造影：按美国心脏学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)冠脉动脉造影指南，采用荷兰PHILIPS公司产的Arulla 12 数字减影血管造影机，按Judkins法行选择性左、右冠脉造影。

　　1.2.3　计算Gensini评分：根据冠脉造影结果，采用Gensini评分系统对每支血管病变程度进行定量评定[2]。其评分标准由两部分组成：(1) 根据冠状动脉狭窄程度确定基本评分：将冠状动脉狭窄25%、50%、75%、90%、99%、100%分别定为1、2、3、8、16、32分;(2)根据冠状动脉病变部位确定评分系数：①左冠状动脉主干×5;前降支近段×2.5，中段×1.5，心尖支×1，第一对角支×1，第二对角支×0.5;回旋支近段×2.5，钝缘支×1，远段×1，后降支×1;后侧支×0.5;②右冠状动脉近段×1，中段×1，远段×1，后降支×1。以每一冠状动脉的狭窄评分乘以该病变部位的系数，即为该病变的评分。一个患者如有多处病变，则各病变的评分累计综合为该患者冠状动脉病变严重程度的总评分。将264例观察对象中Gensini评分0分患者共68例列为正常对照组，其余196例为CHD组，CHD组按照Gensini评分的三分位间距[3]分别为Gensini评分1.00～18.00分(66例)为轻度组、Gensini评分18.01～67.00分(64例)为中度组、Gensini评分67.01～160.00分(66例)为重度组。

　　1.3　统计学处理

　　采用SPSS 16.0统计软件进行分析。计数资料数据以例数(百分比或率)表示，两组间对照采用χ2 检验;计量资料数据用均数±标准差(x-±s)表示，两组间计量资料比较用方差分析;冠心病Gensini评分与参数关系采用多元线性回归相关分析。P<0.05为差异有显著性。

　　2　结　果

　　2.1　各组临床和实验室资料的比较

　　CHD轻度组、中度组及重度组中男性患者的比例明显高于正常对照组(P<0.01)，且高血压病史、糖尿病病史及吸烟史比例也明显高于正常对照组(P<0.05);各组间年龄、收缩压、舒张压及脉压水平差异无显著性(P>0.05)，见表1。表1　不同冠状动脉病变老年患者一般资料比较

　　2.2　各组血清胆红素水平的比较

　　血清TBIL、IBIL水平在各组间的分布差异具有显著性(P<0.05)。而DBIL在各组间的分布差异无显著性(P>0.05)。见表2。

　　2.3　Gensini评分与各参数的多元回归分析

　　以Gensini评分为因变量，以血清TBIL、DBIL、IBIL为自变量，进行多元逐步线性回归分析显示，TBIL、IBIL与冠状动脉狭窄程度的评分独立相关。见表3。表2　不同冠状动脉病变老年患者血清胆红素水平的比较表3　Gensini评分与血清胆红素水平的多元线性回归相　　关分析

　　3　讨　论

　　血清胆红素是血红素代谢的终产物，1g血红蛋白能生成34mg胆红素。胆红素是一种四吡咯色素，以胆红素-白蛋白复合物形式存储并运输，在肝胆红素葡萄糖醛酸转移酶作用下，形成酯化胆红素，长期以来血清胆红素一直作为肝、胆和溶血性疾病的一个检测指标应用于临床，且一直被认为是体内一种有害无益的代谢产物。近年来研究表明血清胆红素与白蛋白结合极易与自由基反应，能清除自由基，参与体内的氧化与抗氧化的平衡机制，是人体内一种内源性抗氧化的生物还原剂，其在生理氧浓度下的抗氧化能力比维生素C、E强。

　　CHD患者体内DBIL和IBIL含量均较低[4,5]，体内抗氧化活性弱，低密度脂蛋白(LDL)的氧化物增多，血管硬化的危险性加大，而冠状动脉由于其功能和解剖上的特殊性，更易发生粥样硬化。冠状动脉粥样硬化与血管内皮的损伤、脂质代谢紊乱有密切关系。LDL易被氧化生成氧化修饰低密度脂蛋白(ox-LDL )。ox-LDL具有细胞毒性作用，损伤内皮细胞功能，使其通透性增加，并促进内皮细胞释放出纤维蛋白溶酶原激活剂抑制剂-1，促使脂肪斑形成纤维斑块，促进动脉粥样硬化的发生和发展。胆红素是机体内重要、有效的内源性生理性抗氧化物，对心肌有较强的保护作用，同时可能通过有效阻止LDL的氧化修饰，保护脂质和脂蛋白不被氧化，从而减少了动脉损伤及减缓粥样斑块的形成，减少CHD或急性心肌梗死的发生机会。其正常含量能有效抑制动脉内壁斑块和粥样硬化的形成和发展。当胆红素浓度降低时，不能有效地抑制LDL的脂质过氧化反应，使ox-LDL生成增加。1994年，Schwertner等[6]首次将血清胆红素降低与CHD的危险性增加联系起来。有报道[7,8]胆红素与冠状动脉粥样硬化的程度呈负相关，并有防止冠状动脉粥样硬化的作用。低水平血清胆红素是CHD的独立危险因素，其与CHD的关联强度相当于吸烟和高血压与CHD的关系[9]。血清胆红素浓度下降50%，发生冠状动脉病变的危险性增加47%[5]。但迄今很少有关于老年心血管病患者冠脉狭窄程度和血清胆红素关系的研究，本研究则探讨了其间的关系。

　　我们共观察了264例临床疑似CHD的老年患者，均行冠脉造影，采用Gensini评分系统，把冠脉造影狭窄程度(以内径为依据)、狭窄的部位及疾病的支数有机结合，更能科学而客观地评价冠脉造影狭窄的程度。本研究显示，CHD组血清TBIL与IBIL水平显著低于正常对照组，且随冠脉病变范围增加而降低，多元逐步线性回归分析显示血清TBIL、IBIL水平与冠脉病变积分呈明显负相关，说明了体内胆红素水平与心血管疾病的发生、发展及其严重程度密切相关，血清TBIL与IBIL水平可作为临床预测冠脉病变严重程度、病变范围的一个良好指标。

　　血清中的胆红素是以多种形式存在的，包括游离的非结合胆红素、结合蛋白的非结合胆红素、δ胆红素以及单价或二价结合胆红素，究竟哪种胆红素具有抗氧化及心肌保护作用尚不明确。有研究表明胆红素与白蛋白分子不对称结合使IBIL分子上的氢转化为活性氢原子，加上胆红素分子内的共轭双键系统使IBIL具有捕获氧自由基的能力[10]。我们研究的结论也支持了这一观点，但更多资料有待进一步研究。此外，从理论上说，对于CHD的防治，如何适当提高TBIL与IBIL浓度是今后值得研究的课题。

　　【参考文献】

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　　[3]Takezako T，Saku K，Zhang B，et al. Insulin resistance and angiographical characteristics of coronary atherosclerosis[J]. Jpn Circ J,1999,63(9)：666-673.

　　[4]Tanaka M，Fukui M，Tomiyasu K，et al.Low serum bilirubin concentration is associated with coronary artery calcification (CAC) [J].Atherosclerosis,2009,206(1)：287-291.

　　[5]李　莉，宋丽芬，杨　霁，等.血清胆红素水平在老年急性冠脉综合征患者危险分层中的作用[J].心血管康复医学杂志，2005,14(3)：253-255.

　　[6]Schwertner HA. Association of smoking and low serum bilirubin antioxidant concentrations[J].Atherosclerosis,1998,136(2)：383-387.

　　[7]孙全格，童文玲，武　文，等. 血清总胆红素与冠状动脉狭窄的相关性[J]. 心脏杂志，2003,15(5)：432-433.

　　[8]方　勇，陈千生，黄国勇，等.血清胆红素水平与冠状动脉病变程度的关系[J].心血管康复医学杂志，2000,19(4)：391-393.

　　[9]Novotny L，Vítek L. Inverse relationship between serum bilirubin and atherosolerosis in men：a meta-analysis of published studies[J]. Exp Biol Med(Maywood),2003,228 (5)：568-57l.

　　[10]Han KH，Chang MK，Boullier A，et al.Oxidized LDL reduces monocyte CCR2 expression through pathways involving peroxisome proliferator-activated receptor gamma[J].J Clin Invest,2000,106(6)：793-802.