不同降血糖方法对早期糖尿病肾病进程影响

　　作者：贺海东1,余晨2　　作者单位：1.同济大学在读研究生， 2.上海东方医院肾内科，上海　201100

　　【摘要】目的：比较不同降血糖方法治疗早期糖尿病肾病患者的疗效，探讨该期患者应用胰岛素治疗对于病程进展的预防及治疗作用。方法：选取128例糖尿病肾病患者，入选时肾小球滤过率处于CKD1～3期，分为A、B两组，分别给予胰岛素治疗(包括胰岛素强化治疗、常规胰岛素治疗、胰岛素联合口服降糖药治疗)、非胰岛素治疗(口服降糖药治疗)，对治疗结果进行分析比较，评判不同降血糖方法的疗效及影响因素。结果：128例糖尿病肾病患者经不同方法治疗后，总有效97例(75.8%)，无效31例(24.2%);A组总有效52例(86.7%)，B组总有效45例(66.2%)，A、B两组总有效率差异有统计学意义(P<0.05)。治疗疗效与患者糖尿病病程、肾功能分期、年龄、血压、血脂相关(r分别为0.257、0.362、0.380、0.249、0.276，P均<0.05)，与患者烟酒嗜好、性别情况无明显相关(r分别为1.242、1.516，P>0.05)。结论：应用胰岛素控制血糖能够有效减缓肾脏病变进展速度，是预防及治疗糖尿病肾病的有效方法。

　　【关键词】 糖尿病肾病,胰岛素,病程进展

　　[ABSTRACT] Objective： To compare the efficacy of different hypoglycemic treatments on early diabetic nephropathy， and to evaluate the preventive and therapeutic effect of insulin. Methods： A total of 128 patients with diabetic nephropathy with glomerular filtration rate (GFR) at CKD1- 3 phase were divided into two groups. Patients in Group A (n=60) were treated by insulin therapy (including intensified insulin therapy， conventional insulin therapy， combined therapy of insulin therapy and oral hypoglycemic drug treatment). While patients in Group B(n=68) were given non-insulin treatment (oral hypoglycemic drug treatment). The hypoglycemic efficacy was cmpared and impact factors were analyzed. Results：A total of 97 cases were effective (75.8%)， 31 cases were ineffective (24.2%)， including 52 effective cases in Group A (86.7%) and 45 effective cases in Group B (66.2%). There was significant difference in total efficacy between two groups (P<0.05). The efficacy was related with course of diabetes， stage of renal function， age， blood pressure and blood lipid (r=0.257,0.362,0.380,0.249,0.276，respectively， and all P<0.05)， but not related with tobacco and alcohol habits and sex(r=1.242，and 1.516，respectively， P>0.05). Conclusions： Insulin can effectively slow down the progress of kidney disease. It is effective on prevention and treatment of diabetic nephropathy.

　　[KEY WORDS] Diabetic nephropathy; Insulin; Disease progression

　　糖尿病肾病是糖尿病患者慢性并发症中常见的微血管并发症，已成为终末期肾病(ESRD)的主要原因之一，也是糖尿病患者主要的致死原因。糖尿病肾病的发病机制目前认为是多种因素共同参与的结果。

　　目前已经有多项大型临床研究表明强化控制血糖对糖尿病微血管病变及糖尿病肾病的进展具有积极作用，国内也有较多研究分别应用了不同的胰岛素注射方法以达到强化降糖的目的，但针对早期糖尿病肾病患者没有具体的研究表明使用何种降糖药物更能起到保护肾功能的作用，也没有该类患者详细的血糖监测数据及其与肾病进展的关系研究。因此，鉴于糖尿病肾病患者降糖药物代谢特点以及可能造成的血糖波动情况，本研究针对早期糖尿病肾病患者分别采用胰岛素与非胰岛素治疗控制血糖，通过动态血糖监测了解2种治疗方法对血糖的控制程度，观察对糖尿病肾病进程的影响，并分析影响肾病进程的相关因素，为该类患者合理选择降糖方法及制定随访计划提供确切数据。

　　1　研究对象与方法

　　1.1　研究对象

　　选择2007年1月～2010年12月符合糖尿病肾病诊断标准的患者128例，入选时肾小球滤过率处于慢性肾脏病(CKD)1～3期。128例患者中男性58例，女性70例，年龄43～72岁，中位年龄(57.1±7.4)岁。128例患者分为A、B两组，A组60例，男性28例，女性32例，吸烟12例，饮酒6例，CKD1期、2期、3期病例分别有20、23、17例;B组68例，男性30例，女性38例，吸烟9例，饮酒10例，CKD1期、2期、3期病例分别有20、28、20例，两组患者年龄、糖尿病病程、心率、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2h-PBG)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、尿蛋白排泄率(UAER)、肾小球率过滤(GFR)等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。表1　两组一般资料

　　1.2.1　治疗方法

　　根据患者的情况给予相应规范治疗：包括糖尿病、肾脏病及其它基础疾病的治疗。(1) A、B两组患者分别给予胰岛素治疗(包括胰岛素强化治疗、常规胰岛素治疗、胰岛素联合口服降糖药物治疗)、单纯使用口服降糖药物治疗(口服降糖药物剂量依据各自药物说明书所提供使用的合理剂量使用或到达低血糖反应时为最大使用剂量)。(2)同时给予降血压、降血脂、蛋白质食物的合理摄入等治疗。(3)观察治疗疗程均至少18个月，分别于治疗前、后行相关指标检查，对比后评价疗效。

　　1.2.2　体液化验

　　受试者均测定FBG、2h-PBG、HbA1c、TC、TG、HDL、LDL、UAER。采用核素肾动态显像法测定GFR值。

　　1.2.3　动态血糖监测

　　采用Minimed动态血糖监测系统(CGMS)对受试者进行连续24 h的血糖监测，通过监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而反映血糖水平。MAGE：统计受试者24 h漂移幅度大于1个标准差的血糖漂移，以漂移峰值到谷值的方向计算其漂移幅度，MAGE为所有血糖漂移幅度的平均值。

　　1.3　糖尿病肾病疗效判定

　　参照《中药新药临床研究指导原则》 的糖尿病肾病疗效评价。近期治愈：症状、体征消失，Scr、Ccr、24 h尿微量蛋白定量在正常范围;显效：症状、体征减轻或消失，Scr下降≥30%或(和)Ccr增加≥30%,24 h尿微量蛋白定量较治疗前下降>40%或恢复正常;有效：症状、体征有所减轻，10% ≤Scr下降<30%或(和)10% ≤Ccr增加<30%,24h尿微量白蛋白定量较治疗前下降15%～40%;无效：未达到上述标准者[1]。总有效=近期治愈+显效+有效。

　　1.4　统计学处理

　　采用SPSS11.0统计学软件处理，所有数据均符合正态性分布，计量资料以x-±s 表示，组间比较采用方差分析(ANOVA)检验;计数资料组间差异用χ2检验。应用Logistic回归对影响糖尿病肾病进程的危险因素进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　肾脏病指标

　　治疗后B组UAER水平较治疗前和A组明显升高(P<0.05)， GFR水平明显降低(P<0.05)，见表2。表2　两组治疗前、后UAER、GFR水平的比较

　　2.2　MAGE

　　A组治疗前、后MAGE分别为(4.99±0.30)、(3.13±0.89)mmol/L，差异有统计学意义(P<0.05);B组治疗前、后MAGE分别为(5.04±0.25)、(3.69±0.84)mmol/L，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗后MAGE有明显差异(P<0.05)。

　　2.3　疗效及其影响因素

　　2.3.1　肾病疗效

　　128例糖尿病肾病患者经不同方法治疗后：总有效97例(75.8%)，无效31例(24.2%)。A组总有效52例(86.7%)，B组总有效45例(66.2%)。A、B两组疗效差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.3.2　影响疗效因素

　　各因素组间比较结果见表3。将单因素分析中有统计学差异的因素即患者性别、年龄、糖尿病病程、肾功能分期、血压、血脂进行Logistic回归分析分析发现年龄、糖尿病病程、肾功能分期、血压、血脂是影响胰岛素治疗疗效的独立因素(r分别为0.257、0.362、0.380、0.249、0.276，P均<0.05)。与患者烟酒嗜好、性别情况无明显相关(r分别为1.242、1.516，P>0.05)。

　　3　讨论

　　在糖尿病肾病的发生、发展中，高血糖是至关重要的影响因素。如何更有效地控制患者血糖水平，从而延缓眼、心、肾、血管、神经损害等并发症的发生已经成为医疗工作者面临的主要问题。近年来，更多的学者开始提倡严格控制血糖水平，其后果是低血糖发生的可能性大大增加，而低血糖对于糖尿病患者的危害是极其严重的[2]。同时也有研究表明，血糖波动的危害要远远大于持续性的高血糖。因此，治疗糖尿病肾病患者应选择能同时降低血糖及其波动性的药物。肾功能损害时众多口服降糖药物排泄能力下降，若给予常规剂量的治疗易造成药物代谢产物在体内蓄积而导致低血糖反应，若减少使用剂量则会发生血糖控制不佳[3,4]。因此，治疗糖尿病肾病患者应选择能同时降低血糖及其波动性的药物。本研究中，在合理治疗剂量基础上，胰岛素能够有效地控制患者的空腹及餐后血糖，同时也能够明显降低患者血糖的波动性，从而延缓肾脏及其它并发症的进展。本研究显示，胰岛素能够有效控制早期糖尿病肾病患者的血糖，同时也能够明显降低患者血糖的波动性。

　　蛋白尿是糖尿病进展到糖尿病肾病的重要标志，也是糖尿病肾病最早期最重要的临床征象，早期微量蛋白尿的排出量成为糖尿病肾病早期诊断、病情分期和疗效观察的可靠指标[5,6]。本研究表明，早期糖尿病肾病患者应用胰岛素控制血糖能有效控制UAER大量增加、GFR快速下降，提示早期应用胰岛素治疗能够有效改善糖尿病肾病病况。

　　影响糖尿病肾病发生、发展的危险因素很多，大量研究认为主要与病程、高血糖、高血脂等有关[7,8]。本文对胰岛素治疗糖尿病肾病的疗效影响因素进行了分析，结果显示，胰岛素治疗疗效与患者年龄、糖尿病病程、肾功能分期、血压、血脂相关，年龄60岁以下糖尿病肾病患者的胰岛素治疗疗效明显优于60岁以上患者，考虑可能与年龄增长、肥胖比例增加、血压血脂异常增加、胰岛素受体敏感性下降有关。2型糖尿病患者的病程与其糖尿病肾病的发生有着明显的相关性，其患病病程越长，糖尿病肾病的发生率越高，其主要原因是在漫长的病程中，由于多种危险因素的刺激导致了糖尿病肾病的发生。有研究提示在糖尿病病程5年内微血管病变发病率较低，当病程大于5年后则迅速升高。因此，对2型糖尿病病程较长的患者应进行重点观测[8]。本次研究中也证实了糖尿病肾病的病程与治疗疗效有明显的相关性，对于糖尿病肾病早期的患者胰岛素治疗具有较好的疗效，甚至能够逆转糖尿病肾病的发生发展。提示在临床工作中，对病程较长的糖尿病患者应实行重点预防，使其明白病程与糖尿病肾病的相关性，教育其以主动的姿态积极配合治疗，以达到早防治、早诊断、早治疗的目的。糖尿病患者长期持续的高血压、高血脂是其并发糖尿病肾病的主要危险因素和独立危险因素，本研究表明也是胰岛素治疗糖尿病肾病疗效的重要影响因素，合并高血压或高血脂的患者胰岛素治疗疗效明显较差，与无高血压、高血脂患者的疗效存在明显的统计学差异，因此，对于糖尿病肾病患者控制血压、血脂与控制血糖同等重要。

　　综上所述，本次研究进一步证实了胰岛素在糖尿病治疗中的作用和重要地位，尤其是对于GFR尚处于CKD1～3期的早期肾病患者，胰岛素治疗能够有效延缓糖尿病肾病及其它并发症进展。因此，对于糖尿病肾病患者的治疗，胰岛素的早期应用至关重要。

　　【参考文献】

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