经腹与经阴道超声对诊断早期不同部位异位妊娠价值的比较
发表时间：2014-05-05 浏览次数：645次
孕卵在子宫体腔以外着床并生长发育则称为异位妊娠，俗称宫外孕，但两者之间含义稍有不同，宫外孕指所有发生在子宫以外的妊娠，而异位妊娠是指孕卵位于正常的床位以外的妊娠，还包括宫颈妊娠，子宫肌壁间妊娠、宫角妊娠等，因此异位妊娠的含义更广，并被妇产科界所接受。异位妊娠是妇产科的急腹症，近几年来，该病发生有上升趋势。临床上可采用手术方式及多种保守治疗方式，及时而准确的诊断对临床治疗方式提供重要的信息，而经腹部与经阴道超声是异位妊娠重要影像检查方法。本文旨在探讨经腹超声与经阴道超声对早期异位妊娠的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取我院2012年7月～2013年6月诊断的异位妊娠患者108例，均有5周(±)以上停经史，血β-HCG阳性，宫腔内未见明显孕囊，手术患者全部接受了腹腔镜或腹部手术，病理证实为异位妊娠，非手术患者监测β-HCG值呈下降趋势并随访超声检查(经腹部超声+经阴道超声检查)包块有变小变化。
1.2 仪器与方法：使用仪器为GEVolusonS6与PHILIPHD11，腹部探头频率3.5MHZ，阴道探头为5～7.5MHZ，所有患者均接受经腹和经阴道超声检查，超声结果记录以下内容：子宫内膜厚度、是否有孕囊样无声光团、卵巢大小、包块性质、位置、有无盆腔积液。
1.3 统计学方法：测值以均数±标准差(x±s)表示，成组数据均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 106例异位妊娠(附件包块)患者TAS与TVS检查结果的比较：见表1。
表1 TAS与TVS检查结果比较[例(%)]
声像特征 TAS TVS P值
附件包块 62(58) 104(98.1) <0.05
盆腔积液 76(71) 96(89.1)
宫内假孕囊 6(5.58) 23(21.3)
同侧卵巢显示例数 63(57) 87(80.9)
对侧卵巢显示例数 77(71.0) 101(93.4)
2.2 附件包块的大小及检出率：本组异位妊娠中，TAS检出包块63例，包块直径约为(4.08±1.61)cm，TVS检出附件包 块104例，包块直径约为(3.00±0.58)cm，以直径≥3为标准将包块的大小分组，TAS与TVS对不同大小包块的检出情况。
2.3宫外孕手术部位与TAS、TVS检出不同部位之间的关系：TVS在不同部位的异位妊娠的检出率较TAS检出率高。
2.4附件包块的分类：异位妊娠超声患者检出的附件包块按图像特点大致分为以下几类：①环状回声：共40例，超声表现为中央为无回声光团，有包膜，厚壁，有的内可见卵黄囊及胎芽，或可以看到原始心管搏动;②非特异性包块，共66例，一般表现为以实质为主的混合性包块，内部回声不均匀，可见液性暗区，图像无特异性，包块边界可清晰，亦可不清晰，形态不规则。
3 讨论
异位妊娠中95%为输卵管妊娠，输卵管妊娠以壶腹部占多数，其余发生在卵巢、腹腔、子宫肌壁间及子宫颈等约占5%[1]。研究结果显示，发生在不同部位的异位妊娠TVS检出阳性率明显高于TAS检出率，尤其是异位妊娠发生在附件包块时。在106例附件包块中，TVS漏诊2例，其中一例经手术证实为输卵管伞端妊娠，病灶小(直径约25px)且距子宫远，TVS难于检出，而TAS受肠气干扰也无法显示超声图像。另一例由于患者肥胖及受肠腔气体干扰，盆腔有粘连，图像十分模糊，两者检查均无法有效检出，致使11d后因输卵管破裂手术。Zinn等[2]也有报道称由于附件包块位置过高、病灶过小、病灶过大导致TVS无阳性，所以无明确诊断的病例。本研究手术患者中60例异位妊娠发生在输卵管，超声表现为附件包块，52例超声表现为附件区实液混合性包块，并伴有盆腔积液，4例超声表现为实性团块，4例为环状无回声团块不伴盆腔积液。20例发生在输卵管以外部位，其中卵巢妊娠15例，子宫壁间1例，宫颈妊娠3例，宫角妊娠2例，TVS均检出以上20例异位妊娠，TAS漏诊了1例宫角妊娠、2例子宫壁间妊娠及5例卵巢妊娠。在106例输卵管妊娠中有26例患者采取了保守治疗方法，根据随访的超声检查中显示包块一般较小，直径约(3.00±0.58)cm，且属于未破裂型包块。有许多文献报道了附件包块检出率和表现以手术分型的关系，研究表明，流产型及未破裂型异位妊娠，TVS诊断敏感性高于TAS，对破裂型异位妊娠两种检查的诊断敏感性相近[3]。本研究中，TVS表现为环状无回声光团的有21例，手术证实均为未破裂型及流产型输卵管妊娠，而TAS在6例非破裂型患者中发现附件区有环状无回声的典型影像声像图。TAS诊断阳性率随包块直径的减少而减低，对于直径>75px的附件包块，TAS与TVS检查敏感性比较差异无统计学意义(P>0.05)，当包块直径<75px，TAS检出阳性率明显低于TVS。
异位妊娠是临床常见的妇科急腹症之一，其可导致患者出现腹痛、阴道出血、晕厥等情况，当流产或破裂时，可导致患者出现腹腔内大出血，甚至导致患者出现失血性休克等情况[4]，TAS和TVS是其最重要的检查手段，二者均可提供重要的信息。TVS探头频率高，图像分辨力好，对异位妊娠的孕囊、胎芽及原始心管搏动、彩色血流信号的精细结构的显示效果好，并且检查不受膀胱充盈状况的限制，不足之处是扫查范围相对较小，本研究中，有一例异位妊娠在输卵管间质部经TVS检查两次均未显示附件包块，后追加TAS检查发现有附件包块(见图2)。TAS扫查范围虽然较大，便于观察盆腔积液，但是必须经过腹壁及皮下脂肪组织，由于声能衰减及肠气干扰降低图像质量，而且腹部探头频率低及附件位置较远，在检测早期宫外孕时比较难获得。
综上所述，TVS在诊断早期异位妊娠及不同部位中发挥越来越重要的作用，尤其是在流产型及未破裂型附件包块及较小包块等方面，优势明显高于TAS，但是也有其局限性，如高频探头扫查深度不够，易遗漏远场病灶，必要时要结合TAS检查。两者结合应用，可以相互补充信息，进一步提高早期不同部位异位妊娠诊断的准确性，为临床提供重要信息，以便采取更合适的治疗方案。
4 参考文献
[1] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第4版.北京：科技技术出版社，2002：1394.
[2]ZinnHL，CohenHL，ZinnDL.Ultrasonographicdiagnosisofectopicpregnancy：importanceimaging[J].JUltrasoundMed，1997，16(9)：603.
[3]ThomaME.Earlydetectionofectopicpregnancyvisualizingthepresenceofatubalringwithultrasonographyperformedbyemergencyphysician[J].AmJEmergMed，2000，18(4)：444.
[4] 刘 琳.腹部超声与阴道超声在异位妊娠诊断中联合应用的体会[J].吉林医学，2012，33(31)：6828.
[收稿日期：2013-11-04 编校：陈伟/郑英善]
