持续性异位妊娠10例临床分析
发表时间：2014-04-28 浏览次数：663次
异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，是孕产妇的主要死亡原因之一，近年来由于盆腔各种炎性反应，异位妊娠发病率持续上升且更年轻化，其中以输卵管妊娠的发生率最高，占异位妊娠的95%～98%[1]。由于不孕不育患者的增加，异位妊娠患者大多数要求保守手术，故异位妊娠并发症—持续性异位妊娠(PEP)发生率也随即增多，一般发生于术后1～4周，其特点为仍有残留的滋养细胞存活繁殖于盆腹腔内，导致血β-HCG持续不下降或反而上升，伴阴道不规则出血。而腹腔镜术后PEP发生率高于开腹手术，其发生率开腹保守性手术的3%～5%，腹腔镜下保守性手术5%～20%[2]。分析持续性异位妊娠10例临床表现、诊断与治疗情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2007年11月～2012年10月，对345例患者实施了异位妊娠手术，本院术后持续性异位妊娠10例，占异位妊娠保守性手术2.9%，年龄19～36岁，已婚妇女8例，未婚2例，保留输卵管手术的8例，输卵管切除术后持续性异位妊娠的有2例，腹腔镜手术后有7例，3例开腹手术后发生的。术前血β-HCG>5 000 IU/L有6例，术前血β-HCG 3 000～5 000 IU/L的2例，<3 000 IU/ L有2例。
1.2 临床表现：持续性异位妊娠主要表现为异位妊娠手术或药物治疗后血β-HCG下降停滞或继续升高，阴道少量流血，伴或不伴腹痛及肛门坠胀感，B超提示附件包块。一般发生于术后1～4周。我院10例患者均在手术或药物治疗后随访发现血 β-HCG下降停滞或下降后再次升高而得到诊断。
1.3 治疗方法：治疗前详细询问病史，均无不良手术史，全面体检，查血、尿、便常规，肝肾功能，凝血六项，心电图， B 超等情况。10例患者有4例HCG植较低给予MTX 50 mg/m2 肌内注射，有5例血HCG 值较高给予米非司酮(50 mg，口服，1次/d，5～7 d)加MTX(1 mg/kg或50 mg/m2)肌内注射，期间监测患者的生命体征变化、不良反应及血β-HCG及血常规、肝肾功能的情况，B超监测输卵管包块的大小及腹腔内积血的变化。治疗成功标准提示患者无腹部阳性体征，血常规及肝肾功无异常，监测血β-HCG下降满意，B超提示患侧附件包块缩小及盆腹腔内积血未增多，出院后继续随访血 β-HCG直至正常。
2 结果
10例持续性异位妊娠病例保守治疗过程中，除1例因腹腔镜术后继发腹腔妊娠行肌内注射MTX无效后行再次手术清理病灶后恢复正常外，余9例血β-HCG在监测期间内下降满意，随访20 d血β-HCG下降到正常。所有患者监测生命体征稳定，血常规、肝肾功能无异常，B超提示附件包块较前缩小，腹腔内积血减少。10例患者均治愈出院。
3 讨论
持续性异位妊娠主要原因多数学者认为PEP是输卵管妊娠行保守手术时异位妊娠滋养细胞组织为能完全清除，致使术后残存滋养细胞仍然保留功能继续生长，有活性的滋养细胞继续种植于盆腹腔内，特征是血β-HCG不下降或反而上升，一般异位妊娠术后血HCG水平会明显下降，达到正常值时一般需要 9～12 d，最长可达30 d左右[3]。临床上可再次出现腹腔出血、盆腔包块、腹痛，重者甚至危及生命。经腹手术较腹腔镜手术发生率低，可能与腹腔镜手术时用器械取标本时滋养细胞组织被残留于切口或腹腔内，故腹腔镜术者要熟悉手术操作器械，不要操之过急，有熟练的开腹手术基础，助手协调配合好，彻底清除管腔内残留的绒毛，将标本用标本袋取出腹腔，同时分解盆腔粘连，可以降低此病的发生率;术前尽量避免冲洗，且术中发现盆腹腔较多积血时，应尽量把积血及残存的组织碎片吸干净，防止冲洗液再次将残留滋养细胞组织扩散至腹腔其他部位种植继续妊娠，行开窗取胚术时应彻底取出绒毛组织，切开范围应较病灶处大，还可以在病灶处给予MTX(50 mg/m2)预防，术后采用生理盐水冲洗尽可能将滋养细胞组织清理干净，以尽量减少PEP的发生。近年来异位妊娠的发生率逐年上升，尤其未婚或已婚未育者，若对患者实施输卵管切除术会给她们带来各种问题，为了保留她们的生育功能、脏器解剖和生理功能的完整性，故大多数患者首选保留输卵管的保守性手术，但迎接而来的并发症-持续性异位妊娠给医务人员带来更大的挑战，加重医者心理负担，同时给患者带来二次痛苦、更大的精神压力及经济负担，增加医疗纠纷。术后常规监测B超及血β-HCG直至降至正常为止：用药14 d后，血β-HCG下降且连续3次阴性，患者症状消失，B超监测包块缩小，有助于及时发现持续性宫外孕。治疗方法有期待治疗、药物治疗、手术治疗：一般患者若无症状或症状不明显，单纯血β-HCG较低或下降缓慢，则可以行期待治疗;若血β-HCG较高且继续上升，则需选择药物治疗(MTX加米非司酮)，随访血β-HCG直至降为正常;若患者再次出现腹腔内出血，必要时再次手术治疗。本院10例持续性异位妊娠，保守性手术后血β-HCG出现不下降或上升后给予MTX 50 mg/m2一次肌内注射或辅以米非司酮治疗，9例血β-HCG下降满意，治愈出院;1例效果不明显而再次手术。做到充分了解持续性异位妊娠，提高妇科医生的医疗素质，加大知识面，为早期诊治提供良机，避免发生严重后果。做到早期诊断，早期治疗，同时给予患者预防性应用MTX、米非司酮等，绝大多数患者应该无需手术治疗，减少患者的痛苦，改善预后，提高患者的生活质量。
4 参考文献
[1] Jurkovic D,Hillabg K,Woelfer B,et al.Cesarean scar pregnancy[J]. Ultrasound ObstetGynecal,2003,21(3):310.
[2] 朱 兰.持续性异位妊娠[J].实用妇产科杂志,2009,30(2):220. [3] 谢 咏,王 刚,林铁成,等.输卵管妊娠患者腹腔镜保守性手术后生育状况及其影响因素分析[ J ] . 中国实用妇产科与产科杂志,2009,23(16):435.
[收稿日期：2013-11-30 编校：苏建东]
