经胸联合经食道超声心动图在成人房间隔缺损介入封堵术中的临床价值

　　作者：纪　军 ，何胜虎 ，徐日新， 刘晓东 作者单位：(江苏省苏北人民医院心内科， 江苏 扬州　225001)

　　【摘要】 目的： 评价经胸超声心动图(TTE)联合经食道超声心动图(TEE)在Amplatser封堵器介入治疗成人房间隔缺损(ASD)中的临床应用价值。方法：应用TTE筛选符合介入封堵治疗标准的继发孔型房间隔缺损患者33例，其中对于筛选出缺损直径≥25mm、多孔房缺以及软边显示不清楚的患者行TEE检查，确认缺损个数、直径及边缘情况，对于符合条件者行Amplatser封堵器介入治疗，分析患者封堵成功率、术后残余分流情况及并发症发生情况。结果：33例患者中16例TTE测量缺损直径<2 5 mm，直接封堵成功;2例二孔型房缺，4例缺损边缘显示不清者，11例直径≥25 mm者均进一步行TEE检查，根据TEE检查结果选择合适封堵器封堵，其中1例缺损直径达35 mm，尝试封堵未成功，转外科行修补术。所有封堵成功的患者即刻TTE检查均未见残余分流，分别于术后24 h、7 d及1、3、6个月查超声心动图均无残余分流，无溶血现象，各瓣膜未受影响。16例同时行TEE及TTE检查的单孔房缺患者，TEE测量ASD最大直径较TTE测量值偏大，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：经TTE联合TEE检查指导房间隔缺损介入封堵治疗，可进一步提高手术成功率，有利于该项技术在临床的推广应用。

　　【关键词】 房间隔缺损,经胸超声心动图,经食道超声心动图

　　[ABSTRACT] Objective：To evaluate the application of transthoracic and transesophageal echocardiography in interventional occlusion for atrial septal defect (ASD). Methods：A total of 33 patients with ASD were carefully selected. Patients with the defect diameter ≥ 25 mm diameter ， multiple ASD and unclear soft edge were examined with transesophageal echocardiography， in order to record the number， diameter and the edge defect. Qualified patients with ASD were occluded by use of Amplatzer. And the success rate， residual shunt and complications were observed. Results：A total of 16 patients with diameter < 25 mm had successful treatment; 2 patients with two-hole-defect， 4 cases with unclear edge and 11 cases with diameter ≥25 mm were detected by transesophageal echocardiography. According to the detection result， suitable occluder was selected. One case with diameter of 35 mm failed to occlusion， and turned to surgical repair. Transthoracic echocardiography after surgery showed no residue shunt， and echocardiography after 24 h， 7 d， 1 month， 3 months and 6 months all showed no residue shunt， hemolysis or effect on valave. Conclusion：Transthoracic echocardiography combined with transesophageal echocardiography can increase success rate of interventional occlusion for ASD， and is worthy clinical application.

　　[KEY WORDS]Atrial septal defect;Transthoracic echocardiography; Transesophageal echocardiography

　　先天性心脏病是小儿时期最常见的心脏病[1]，我国每年出生的先天性心脏病患儿达15万左右。房间隔缺损(ASD)是最常见的先天性心脏病之一，约占先天性心脏病发病总数的16.2%～22.0%[2]，目前房间隔缺损的治疗主要有外科开胸修补和内科介入封堵治疗，2种方法的成功率、复发率以及近、远期疗效等方面均很接近，但介入手术具有不开胸、无手术疤痕、手术时间短、创伤小、不用输血、住院时间短、恢复快、并发症发生率和病死率低等优点[3,4]，更易被患者接受，逐渐成为先天性心脏病首选的治疗方法。而超声心动图对患者的筛选及介入治疗过程的引导起至关重要的作用，本文对经胸超声心动图(TTE)联合经食道超声心动图(TEE)在成人房间隔缺损介入封堵术中的应用价值进行探讨。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　收集2008年1月～2010年12月我院收住的、资料完整的成人房间隔缺损患者33例，男性17例，女性16例，年龄21～58岁，平均27.5岁，均为继发孔型房间隔缺损，孔径5.8～35 mm。

　　1.2　方法

　　1.2.1　超声心动图检查

　　患者术前均由门诊行TTE检查，使用VIVID 7 型( GE 公司) 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2. 5～3. 5 MHz。TTE于标准胸骨旁短轴切面、剑下四腔切面、剑突下两心房切面及胸骨旁四腔切面检查房间隔位置及缺损直径，具体如下：(1)胸骨旁短轴切面：测量ASD前后径、房间隔总长度、主动脉侧缘及后壁缘;(2)胸骨旁四腔切面：测量ASD最大径、房间隔总长度、前下后上径，ASD后上缘及前下缘;(3)剑突下两心房切面： 测量ASD 最大径、房间隔总长度、ASD缘距下腔静脉距离。(4)剑下四腔切面：ASD缘距上腔静脉距离，TTE测量ASD最大直径为去除软边缘的硬缘。TEE检查前1 d禁食，检查时用盐酸丁卡因胶浆咽喉部表面麻醉，经口腔插入TEE探头，观察四腔心(0℃)、主动脉短轴切面(30℃)、ASD与上下腔静脉切面(90～110℃)，了解缺损直径、数目，边缘距三尖瓣、冠状静脉窦口、上下腔静脉间距，所有经食道检查的患者，在选择封堵器直径时，均以食道超声心动图检查结果为参照值，术中监测使用LOGIQ ( GE 公司) 便携式彩色多普勒超声诊断仪。

　　1.2.2　适合介入封堵的指标

　　符合介入封堵治疗标准者住院，适合行封堵术的指标[5,6]：(1)继发孔型左向右分流ASD，缺损直径≥5 mm，最大缺损直径<36 mm;(2)残余缺损边缘至冠状静脉窦、上下腔静脉及肺静脉的距离≥5 mm，至房室瓣≥7 mm;(3)左房侧房间隔直径大于所选封堵伞直径;(4)不合并必须外科手术的其他心脏畸形继发孔型ASD，左向右分流;(5)外科术后残余分流。术前行全胸片、12导心电图，血、尿常规，肝、肾功能检查，对于直径≥25 mm的单孔房缺、多孔房缺及缺损边缘显示不清的患者，均进一步行TEE检查，符合条件者行Amplatzer封堵器(国产)介入治疗。所有患者术后心电监护24 h，术后8 h予低分子肝素4 000 U，阿司匹林100 mg/d，并于1周内复查心电图、超声心动图、动态心电图，1、3、6个月时复查超声心动图、心电图。

　　1.2.3　ASD介入封堵过程

　　予1%利多卡因局部麻醉，常规消毒铺巾，seldinger法穿刺股静脉，置入鞘管，经鞘管注入肝素100 U/kg，常规行右心导管检查，测量肺动脉压力，计算肺循环与体循环血量的比值(Qp/Qs)。将J形加硬导丝经股静脉通过房间隔缺损送至左上肺静脉，输送鞘管及扩张管沿导丝经房间隔缺损送至左心房，根据TTE或TEE检查结果选择的封堵器直径为TTE或TEE测量的ASD最大径加4～8 mm，并将封堵器安装于输送导丝顶端，撤出扩张管及加硬导丝后将封堵器导入输送鞘，在透视及TTE监测下，张开封堵器左房侧圆盘及“腰部”，然后轻柔地回拉，使左房侧圆盘紧贴于房间隔的左侧，“腰部”卡于ASD内，固定输送导丝，缓慢回撤鞘管，使右房侧圆盘紧贴于房间隔的右侧，来回轻柔牵拉输送导丝，确保封堵器形态、位置正常，毗邻解剖结构未受影响口，定位安全，逆时针旋转输送导丝，释放封堵器。

　　1.3　统计学处理

　　计量资料以x-±s表示，采用t检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　33例患者中32例均一次封堵成功，成功率96.97%。16例TTE测量缺损直径<25 mm，且边缘清晰，根据TTE检查结果，直接选择ASD的最大值加上4 mm的封堵器，在床边超声引导下均一次成功行介入封堵术。2例发现为二孔型房缺，均进一步行TEE检查，其中1例2个缺损直径分别为10、5 mm，缺损口之间的间隔为4.2 mm，选用20 mm的封堵器同时封堵了2个缺损，另1例2个缺损直径分别为12、9 mm，缺损口之间间隔8.2 mm，缺口距下腔静脉5 mm，选用30 mm的封堵器同时封堵了2个缺损。4例TTE发现缺损边缘显示不清，进一步行TEE检查，根据检查结果选择相应封堵器成功封堵。11例经胸超声心动图测量直径≥25 mm，均进一步行TEE检查，其中1例房间隔缺损TTE检查缺损直径约33 mm，但经TEE检查发现其缺损最大直径达35 mm，且其残余缺损边缘距下腔静脉边缘约4 mm，因患者为一19岁年轻女性，强烈要求行介入封堵治疗，术中选用40 mm封堵器尝试后未成功，故建议其行外科手术修补治疗，术中测量缺损直径为38 mm，缺损边缘距下腔静脉约3 mm，且边缘偏薄;另1例患者TTE检查缺损直径约26 mm，房顶距离约6 mm，TEE检查发现房顶距离约4 mm，但边缘较软，有摆动，故选择34 mm封堵器一次封堵成功。所有封堵成功的患者即刻TTE检查均未见残余分流，听诊杂音消失，分别于术后24 h、7 d及1、3、6个月查超声心动图均无残余分流，无溶血现象，各瓣膜未受影响。

　　16例同时行TEE检查及TTE检查的单孔房缺患者，TTE测量ASD最大直径为(28.92±4.18)mm，TEE测量ASD最大直径为(32.28±4.20)mm，较TTE测量值偏大，两者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3　讨论

　　1978年King 等报道用球囊导管测量ASD直径以来，球囊测量一直被公认为ASD介入治疗中缺损测量的“金标准”，并成为选择封堵器的依据。但球囊测量过程中可推挤较薄的软边，导致ASD扩大，且球囊测量过程中可能导致心律失常、球囊破裂等潜在风险，另外，也增加了介入治疗的费用，故有逐渐被临床淘汰的趋势。本研究患者均未使用球囊测量，而是根据TTE和/或TEE测量结果选择相应的封堵器，所有符合介入封堵标准的患者除1例外，均一次封堵成功，成功率达到96.97%，故超声心动图行术前筛选患者及术中选择封堵器是安全可靠的。

　　TTE虽然有无创、快捷、价廉和可重复检查等优点，但由于房间隔位于TTE远场，经TTE检查有胸廓和肺组织的干扰，观察房间隔及周边组织不如TEE清楚，特别是对于房间隔缺损较大、边缘较短、多孔房缺、肥胖的成人患者，所以TTE在房间隔缺损介入治疗中的应用价值一直未能充分体现。但随着心脏超声医师技术水平的不断提高及经胸超声仪器分辨率的增强，图像显示清晰，TTE的优势越来越明显，现有逐渐代替TEE的趋势。规范的操作是提高TTE检查准确性的保证，通过对胸骨旁短轴切面、胸骨旁四腔切面、剑突下两心房切面、剑下四腔切面的仔细检查及测量，本研究中所有缺损最大直径<25 mm的单孔房缺患者，选择ASD的最大值加上4 mm的封堵器，均一次封堵成功。

　　但TTE仍然不能完全取代TEE，因TEE的食道探头紧邻左心房及心脏后部结构接近，所以不受肺气肿、肥胖、胸廓畸形等因素的影响，能获得满意的图像。TEE检查声束方向与房间隔垂直，能清晰显示房间隔的全貌及ASD大小、位置、数量[7-9]，故对于较大房缺、多孔房缺、房缺边缘显示不清及肥胖等患者有更大的意义。Ishii等[10]比较了TEE与外科直视下所测量的ASD长短径，显示TEE测量值与直视测量值存在良好的统计学相关。本研究对缺损直径≥25 mm的单孔房缺患者、缺损边缘显示不清的患者在TTE筛选后再行TEE检查， 2次检查结果有统计学差异，且TEE测量值大于TTE测量值(P<0.05)，说明TEE能更好地反映上述患者ASD的真实直径及边缘情况，进一步行TEE检查，有助于患者的筛选和封堵器的准确选择。但TEE操作困难，风险大，有一定创伤，年幼患者难以耐受，且目前尚不能普及，故限制了其在临床上的应用。

　　本研究中将TTE及TEE检查相结合，对于经TTE测量缺损直径<25mm、且边缘清晰的房缺患者，根据TTE检查结果，直接选择ASD的最大值加4 mm的封堵器封堵，而对于由TTE测量直径≥25 mm单孔房缺、多孔房缺及缺损边缘显示不清的患者，均进一步行TEE检查，根据TEE检查结果选择相应的封堵器封堵，本组除1例患者因个人原因未严格把握适应证外，均一次常规封堵。所有患者术中使用便携式TTE引导，术中通过在剑下四腔切面及胸骨旁四腔切面反复行牵拉试验 ，观察封堵器的牢固程度及残余分流情况，本组经TTE引导释放成功的患者无1例发生封堵器脱落，显示了TTE在房间隔缺损介入封堵术中的重要价值。

　　综上所述，术前通过TTE对成人房缺患者进行严格筛选，术中通过TTE引导，在房间隔缺损介入治疗中是安全、有效的，对于筛选出缺损直径≥25 mm的患者、多孔房缺患者以及因肥胖等原因至缺损软边显示不清楚的患者行TEE检查，可提高介入手术的成功率，完全可代替球囊导管方法治疗房间隔缺损，有利于ASD介入治疗技术的推广应用。

　　【参考文献】

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