老年糖尿病患者的降压治疗

　　作者：姜一农　　作者单位：116011辽宁省大连市，大连医科大学附属第一医院心内科

　　【关键词】 老年,糖尿病,降压治疗

　　1 老年糖尿病患者高血压的特点

　　《2005年中国高血压指南》、2007欧洲心脏病学会(ESC)欧洲高血压学会(ESH)联合颁布的《欧洲高血压指南》及《老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点》均将年龄≥60岁，收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg的患者定义为老年高血压。

　　1.1 SBP升高为主，脉压差增大 老年人主动脉及其主要的分支血管存在明显硬化，在舒张期其血管弹性回缩力减退，使其SBP升高明显，DBP则无明显变化，导致脉压差增大。目前将SBP≥140 mmHg而DBP<90 mmHg的高血压定义为单纯收缩期高血压(ISH)。在我国≥60岁人群中，ISH患病率达21.5%，占老年高血压总人数的53.21%[1]。

　　1.2 易发生体位性低血压 在合并糖尿病的老年患者中，由于其动脉硬化程度重，迷走神经兴奋性降低，压力感受器对张力和压力变动的调节能力减弱，造成其容易发生体位性低血压。有研究显示体位性低血压在老年降压治疗中发生率可达30%[2]。故在老年糖尿病患者的降压治疗中,监测坐位或卧位血压的同时应注意监测直立位血压，并在治疗中向患者宣教体位变换时动作宜缓慢，避免因体位性低血压造成意外，同时在老年患者中应用静脉扩张剂或利尿剂时应注意安全。

　　1.3 血压波动大，昼夜节律异常 老年患者由于其压力感受器的敏感性降低，导致血压调节功能障碍，致使其血压受体位、季节及进食等因素影响较一般高血压患者明显[3]。出现夏季血压低，冬季血压明显升高;餐后低血压更常见且程度重;清晨血压急剧升高等情况。动态血压监测显示，老年高血压患者血压昼夜节律常消失，其非杓型血压的发生率可>60%。老年糖尿病患者上述表现尤为突出。这些特点在一定程度上影响了老年患者的总体降压水平，使血压控制效果不佳。因此对老年患者开展动态血压监测，了解其血压波动情况，以便调整降压药物用药时间尤为必要。

　　2 降压治疗可使老年糖尿病患者获益

　　多项临床研究均提示2型糖尿病患者在降压治疗中获益，甚至超过降糖治疗获益。高血压最佳治疗(HOT)证明糖尿病患者中DBP≤80 mmHg组较DBP≤90 mmHg组心血管病事件降低51%，心血管病死亡率降低6%，心肌梗死及脑卒中也呈下降趋势[4]。而英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)证明严格控制血压组糖尿病相关终点事件的风险降低24%，糖尿病相关死亡率显著降低达32%，卒中发生率降低44%，微血管病和视网膜病变也显著降低[5]。在其后UKPDS 36中对2型糖尿病的SBP与大血管和微血管并发症的关系做出进一步分析，研究结果显示SBP平均下降10 mmHg，糖尿病患者的死亡率下降5%，心肌梗死的死亡率下降11%，微血管并发症下降13%，从而得出糖尿病大血管及微血管并发症的发生与SBP显著相关的结论[6]。最近的ADVANCE(action in diabetes and vascular disease)研究中亦显示，在糖尿病人群中积极降压治疗显著降低了研究的主要终点发生率9%，使大血管及微血管疾病的风险分别下降8%、9%，总死亡率下降14%，心血管死亡率下降18%，所有冠心病事件下降14%，所有心脏事件下降21%[7]。上述糖尿病患者降压治疗临床研究中老年患者占主要比例，有些研究仅以老年患者为对象，故老年糖尿病合并高血压患者可通过降压治疗减少心血管事件和降低心血管病死亡率。

　　3 降压目标

　　老年糖尿病合并高血压患者在危险分层中属于高危人群。在平稳而有效的降糖基础上，其降压治疗的主要目标是防止大血管和微血管并发症，最大程度地降低心脑血管疾病终点事件的发生率和死亡率。UKPDS、缬沙坦抗高血压长期应用疗效评估(VALUE)试验、ADVANCE等研究都已证实糖尿病患者可在降压治疗中获益。针对糖尿病患者的降压目标值，2007年ESC/ESH《欧洲高血压指南》和美国评估与治疗高血压全国委员会第七次报告(JNC7)一致的界定为<130/80 mmHg，这一标准并未将老年人区分对待。《2005中国高血压指南》指出，老年高血压患者降压目标值可适当放宽，在150/90 mmHg。但2004年日本高血压防治指南(JSH)和《老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点》则较明确地指出老年糖尿病患者血压控制目标为<130/80 mmHg。

　　4 降压原则

　　老年糖尿病患者降压治疗应注意：①应从小剂量开始，逐渐增加剂量，缓慢降低血压，以避免低血压、脑及组织灌注不足。应用新药或增加剂量前后，均应测量坐位和立位血压，以警惕体位性低血压发生。提倡联合用药，尽可能减少不良反应。②降低总的外周阻力，增加心、脑、肾等重要脏器的血流量，预防或逆转长期高血压导致的心、脑、肾等靶器官的重塑，尽量选用对电解质及其他危险因素无不良影响的药物。③个体化原则对老年糖尿病合并高血压患者尤为重要。老年人个体差异很大，临床合并症种类及程度、体力和健康状况大不相同，用药时应针对个人病情，做到用药个体化。④建议应用长效降压药，每日服药1次，使24 h血压均获控制，提高降压效果和患者依从性。

　　5 降压药物的选择

　　5.1 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ACEI扩张血管、降低周围阻力、改善动脉顺应性和心室舒张功能、增加胰岛素敏感性及抗动脉粥样硬化的作用。组织中血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)被抑制后，可以抑制心脏和血管的重构，可能为ACEI保护靶器官、降低心血管事件的主要机制。ACEI可延缓糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全患者的病情进展，对伴发糖尿病的高血压患者，ACEI能有效预防心血管并发症特别是心肌梗死的发生。卡托普利预防计划(CAPPP)研究表明ACEI具有与利尿剂、β受体阻滞剂类似的降低SBP的作用，但较对照组能明显降低心血管事件发生率和总死亡率[8]。因此，对于老年糖尿病患者， ACEI应作为降压药物的首选。

　　5.2 AngⅡ受体拮抗剂(ARB) 其降压及保护器官作用与ACEI类似，但不影响缓激肽的降解，较少出现咳嗽等不良反应。有关ARB在老年ISH患者中的应用，最近的大规模试验主要有SCOPE(the study congnition and prognosis in the elderly)亚组和LIFE亚组研究，证实坎地沙坦与氯沙坦可以较其他降压药(阿替洛尔等)进一步降低这部分患者脑卒中和心脏事件的发生。而高血压患者终点事件研究(LIFE)和VALUE试验证实，ARB类药物较β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂(CCB)能更有效地缓解利尿剂所引起的糖代谢异常[910]。老年糖尿病高血压患者肾小球动脉硬化，应用ARB或ACEI类药物容易发生一过性的肾小球囊内压力下降过度，使肾小球滤过率明显下降而致肌酐及血钾水平上升。所以对这部分患者应在用药前严格评价肾功能，用药过程中严密监测肾功能及血钾变化情况，防止肾功能严重恶化及高钾血症的出现。

　　5.3 CCB 该药可减少周围血管阻力，改善动脉顺应性，不影响电解质代谢、血糖及血脂代谢，尤其适用于老年ISH。老年收缩期高血压欧洲临床试验(SYSTEUR)以尼群地平作为一线药，在取得良好的降压效果的同时发现, 合并有糖尿病的高血压患者经过积极治疗, 总死亡率下降55%， 急性心血管事件发生率下降63%， 急性心血管事件死亡率下降76%， 脑血管事件下降73%[11]。对于无糖尿病的高血压患者,CCB不会增加新发的糖尿病。因此在老年糖尿病患者降压治疗中CCB是安全有效的。

　　5.4 利尿剂 老年人常常伴有血容量增多，利尿剂应用早期可有血容量减少和心排出量降低，但2周后即可恢复正常，这时总外周阻力开始下降。新型的利尿剂还具有减少容量以外的降压效应。老年收缩期高血压研究(SHEP)证明利尿剂可降低伴有糖尿病的老年ISH各种心血管事件的危险[12]。数据分析后得出，小剂量利尿剂(氢氯噻嗪12.5～25 mg/d)具有与大剂量相同的降压效果，可使心力衰竭的危险降低(在既往有心肌梗死的患者更显著);轻度肾功能不全(血肌酐≤212 mol/L)患者与肾功能正常者比较，减少心血管事件的发生率更显著。小剂量利尿剂的应用极少影响糖代谢，在老年糖尿病患者中应用是安全的。

　　降压和调脂治疗预防心脏事件研究(ALLHAT)证实，噻嗪类利尿剂在预防心血管疾病方面有优势，而且花费少，应当优先作为一线抗高血压药物，尤适用于ISH和合并心力衰竭者。新一类利尿剂吲哒帕胺通过类似于噻嗪类的排钠作用和调节钙离子内流及前列腺素E2(PGE2)、前列环素I2(PGI2)的合成等作用降低血压，对代谢影响相对较小,特别是缓释片不良反应更小。

　　5.5 β受体阻滞剂 此类药物能对抗儿茶酚胺类物质，降低心率，减少心搏量，降低血压，可与利尿剂合用以加强疗效。对于运动后血压升高、心率偏快的高血压患者效果更佳。主要的不良作用是负性变时变力作用，延长心脏传导，加重房室传导阻滞，大剂量可影响血中的低密度脂蛋白、三酰甘油代谢和糖耐量异常，故对老年ISH或糖尿病患者，不是首选的药物。但对有心绞痛、心肌梗死的老年糖尿病合并高血压的患者仍推荐首选使用。

　　在各种指南中均已确切指出降低血压的获益主要来源于降压本身，所以上述5类降压药物都可以应用于老年糖尿病患者的降压治疗。但是，在一些特殊的临床情况下，有些临床研究证实某些药物可能存在部分降压以外的作用。如ACEI或ARB对预防和治疗糖尿病肾病可能优于其他降压药物，使患者最大程度获益。最近发表的ACCOMPLISH研究为我们提供了一些证据，在这组年龄>60岁的高危高血压患者中，试验中贝那普利加氨氯地平复方制剂治疗组较贝那普利联合氢氯噻嗪治疗组终点事件降低了20%，对各种血管事件亚组都有较高获益[13]。

　　目前提倡老年高血压合并糖尿病患者应联合应用药物降压，一般建议应用ACEI或 ARB联合CCB类降压药物，在降压不能达标时加用小剂量利尿剂。降压过程中，应注意血压的监测，避免发生体位性低血压。

　　【参考文献】

　　[1] 全国血压抽样调查协作组.1991年全国高血压抽样调查工作总结[J].中华高血压杂志，1995, 3(S1):5152.

　　[2] 黄筱文.老年性高血压病诊断及治疗进展[J].医学综述, 2005, 11(7):632634.

　　[3] 刘力生，杨虎生，姚崇华，等. 高血压[M]. 北京:人民卫生出版社，2005:952972.

　　[4] Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG， et al. Effective of intensive bloodpressure lowing and lowdose aspirin in patients with hypertension: principal results of the hypertension optimal treatment (HOT) randomized trial[J]. Lancet,1998,351(9118):17551762.

　　[5] UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complication in type 2 diabetes : UKPDS 38[J]. BMJ, 1998,317(7160):703713.

　　[6] Adler AI,Stratton IM, Neil HA, et al .Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complication of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study[J].BMJ,2000,321(7258):412419.

　　[7] Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomized controlled trial[J]. Lancet,2007,370(9590):829840.

　　[8] Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, et al. Effect of angiotension converting enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the captopril prevention project (CAPPP) randomized trial[J]. Lancet, 1999, 353(9153):611616.

　　[9] Dahlif B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol[J]. Lancet, 2002, 359(9311):9951003.

　　[10]Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial[J]. Lancet, 2004, 363(9426):20222031.

　　[11]Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH, et al. Effects of calcium channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension[J]. N Engl J Med, 1999, 340(9):677684.

　　[12]Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al. Effect of diureticbased antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in elder diabetic patients with isolated systolic hypertension: systolic hypertension in the elderly program cooperative research group[J]. JAMA, 1996, 276(23):18861992.

　　[13]Kjeldsen SE, Jamerson KA, Bakris GL, et al. Predictors of blood pressure response to intensified and fixed combination treatment of hypertension: the ACCOMPLISH study[J].Blood Press, 2008,17(1):717.