胎心监护异常图形对产科质量的影响

无应激试验(NST)是最常用的产前胎心监护方法,由于简单、无创,对胎儿无不良影响,是目前临床早期诊断胎儿窘迫的重要手段,也是判断胎盘功能及胎儿状况的重要指标,有助于降低围生儿病死率,已广泛应用于临床,但对剖宫产率的增加有着一定的影响。本研究旨在探讨胎心监护异常图形对产科质量的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2011年1-7月在本院住院分娩的单胎头位、胎心监护异常患者94例作为观察组,孕周35+5-41周,其中妊娠35+5-37周2例,37-40+29例,41-41+周63例;初产妇90例,经产妇4例;无指征本人要求剖宫产3例。随机抽取同期胎心监护正常图形98例为对照组。2组年龄、孕产次、新生儿体质量、实验室比较均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 从妊娠36周起每周行NST检查,直至临产。监护前避免饥饿状态及避免使用镇静药,孕妇取头高15°斜坡侧卧位15-30°,查清胎方位,确定胎心音位置。研究使用M2702A型号飞利浦胎心监护仪,调定走纸速度为75px/min,将涂有耦合剂的腹壁探头放置于胎心音区后固定,连续记录20min,如2Omin内无胎动,再延长20-30min监护时间。

1.3 评判标准 依据文献[1]判定反应型:在20min内,基线变异频率>6次/min,伴随胎动的胎心率加速>3次,每次持续时间>15s,振幅增加>15次/min。如果在20min内没有胎动及胎心率加速的变化,可再延长20min;NST无反应或反应差者经吸氧后恢复反应者仍视为正常。不符合上述条件者为无反应型。PD:指非周期性的胎心率在2-10min内的减速,胎心率减速>30次/min,持续>2min,随后出现心动过速及基线变异减弱或消失,可以发生在任何缺氧的时候;如无宫缩,也可发生在仰卧位低血压综合征及脐带持续受压时。VD:胎心率减速与宫缩无固定关系,下降迅速而且下降幅度大(大于70次/min),持续时间长短不一但恢复迅速。

1.4 观察指标 ①胎心监护异常与脐带、羊水因素的关系。②观察2组手术产和新生儿窒息的发生率。③新生儿结局判断标准:羊水粪染,羊水Ⅱ、Ⅲ度污染;新生儿窒息采用Apgar评分法[2],新生儿出生后1 min Apgar评分≤7分为新生儿窒息。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行处理,率的比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组94例中胎心监护异常反应差、胎心基线变异减少72例(77%),VD、PD共有22例(23%),其中羊水过少10例(11%)、脐带异常13例(14%)、糖耐受损9例(10%)等,胎心监护异常与上述因素有一定的关系。见表1。观察组有1例发生新生儿窒息,其发生率为1%;而对照组98例中仅有1例发生新生儿窒息1例,其发生率为1%,2组比较无显著性差异(P>0.O5)。观察组顺产37例(39%),手术产57例(61%);对照组98例中顺产57例次(61%),手术产41例次(41%)。2组剖宫产主要原因有脐带缠绕、羊水过少及胎儿生长受限、妊娠合并糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎儿窘迫、妊娠合并子痫前期、巨大儿等,有3例无剖宫产指征患者坚决要求剖宫产。观察组除上述原因都合并NST反应差或中重度PD、VD,2组比较有显著性差异(P<0.05)。见表2。

3 讨论

NST中异常图形是胎儿心脏活动异常的反映,是胎儿宫内安危的重要指标,胎儿心脏功能受到神经、物理、化学等诸多因素的影响,临产前发生的异常图形多表现为慢性胎儿窘迫,表现为胎心基线变异减少、无反应,大多与高危妊娠有关,如:子痫前期、严重贫血、肝内胆汁淤积综合征、胎儿宫内发育迟缓、羊水过少等,分娩期多呈急性胎儿窘迫症状。NST的异常图形不能作为胎儿窘迫的单一诊断方式,要了解孕妇基本情况,有无高危因素,是否足月,先了解病史,结合B超生物物理评分、脐血流图测定、羊膜镜、血或尿雌三醇测定等辅助诊断,确定风险,根据临床情况决定胎儿的储备能力。综合分析考虑,避免“过度诊断”,给胎儿造成不必要的过早的干预,要正确识别与判断不典型ⅤD图形的出现,应首先检查探头位置、是否脱落,变换孕妇体位、延长监护时间或吸氧后重复观察。当出现Ⅴ型波时,经吸氧、改变体位、重复监护后如效果满意可不必处理;如无宫缩、无胎动及低血压等异常情况而出现重度ⅤD、PD,呈现U型、W型或混合型波时,应结合临床综合分析,当ⅤD、PD基线正常时,胎儿窘迫的发生率低,但若合并基线过高或者基线变异减少或消失,胎儿窘迫的发生率就高,经宫内复苏、纠正酸中毒,不良图形消失后可结合产科指征经阴道分娩,否则应放宽剖宫产指征尽快结束分娩。

观察组94例中胎心基线变异减少、无反应”例(77%),由于胎儿醒睡周期的存在及其他各种因素的影响,存在一定的假阳性率,在排除上述因素的干扰后应考虑胎儿宫内缺氧,警惕胎儿窘迫的早期表现。羊水过少、脐带异常、胎盘功能低下是影响围生儿的预后的重要因素,本研究观察组舛例中出现VD、PD共22例。李红燕等[3]认为,减速波形的发生与脐带受压,迷走神经兴奋和低氧刺激有关,是胎儿缺氧的信号。本研究22例减速波形中脐带缠绕13例,它主要影响胎儿-胎盘血液循环,使脐带受压引起静脉压力增高,缠绕过紧时胎儿循环受阻致胎儿缺氧缺血;减速波形还有可能与羊水过少、污染有关。本研究观察组中合并羊水过少10例,羊水过少出现胎动或宫缩时脐带挤压可引起胎儿宫内缺氧,肛门括约肌松弛羊水受到污染。本研究观察组羊水Ⅱ度污染10例,胎心监护的异常使得临床医生提高了警惕,及时处理,减少了新生儿窒息的发生,94例中有l例轻度新生儿窒息,其余术后均未见异常,与对照组比较无显著性差异。妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用,可导致早期胚胎发育落后,合并微血管病变者胎盘血管会出现异常,影响胎儿的发育[2]。据加伯特等人的研究,因胎心监护异常而行剖宫产,手术率由未用前的增加3,5%-6%[4]。有专家指出胎心监护仪的普遍应用对剖宫产率的增高具有不可忽略的影响,所以要认真分析异常图形,出现VD、PD时要结合B超、配合其他监护手段包括羊水量及性状、胎动等生物指标作综合分析,或采用胎儿头皮血pH测定,有效降低胎心监护的假阳性率[5]。临床上遇到胎心基线异常,医生和家属一般愿意采取剖宫产结束分娩,但手术过程中发现大部分异常病例并无胎儿窘迫征象。减少假阳性也是目前工作中迫切需要去认真分析改进的问题,可提高NST在高危妊娠中的筛选的临床价值。

临床上诊断胎儿窘迫还常用胎动计数、羊膜镜、血或尿雌三醇测定等,其中胎动计数易受孕妇主观因素影响,准确性不高,宜作为人院前孕妇自我监测手段;羊膜镜检可能引起感染及胎膜早破;血尿雌三醇(E3)或胎盘泌乳素(HPL)需进行连续性测定才能预测胎盘功能,有一定的局限性[6]。而产前胎心监护简便、经济、无创,能及早发现胎儿宫内缺氧,积极处理能有效减少新生儿窒息的发生,故胎心监护仍然是孕晚期、产前指导临床工作的一项重要方法。

4 参考文献

[1]程志厚,宋树良.胎儿电子监护学[M].北京:人民卫生出版社,2002:38

[2]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:73-74

[3]李红燕,张祖煌,王谢桐.胎心监护无负荷试验中变化减速波形的临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志社,2007,23(7):523

[4]王培霞,琚丽霞.脐带缠绕146例胎心监护图形及分娩结局分析[J].中国医药导报,2007,4(31):132

[5]高苒.胎心无负荷实验与脐动脉血流图联合应用120例观察[J].中国医药导报,2006,3(30):40-41

[6]National Institute of Child Health and Human Development Rese-arch Planning Workshop.Electronic fetal heart rate monitoring re-search guidelines for interpretation[J].Am J Obstet Gynecol,1997,177(6):1385-1390