米非司酮联合依沙吖啶溶液终止瘢痕子宫中期妊娠

随着我国剖宫产指征的放开,子宫肌瘤手术人数的增加,瘢痕子宫逐年增多,出现瘢痕子宫妊娠比例也逐年升高。而因瘢痕子宫计划外妊娠,或者瘢痕子宫出现胎儿畸形,需要终止妊娠者也逐年增加。临床对瘢痕子宫中期引产采用的方法较多,包括药物引产、水囊引产和依沙吖啶引产和剖宫取胎等方法[1]。其中剖宫取胎对患者的损伤大,经济负担重,对合并有严重心肺疾病的患者不适用[2]。依沙吖啶溶液是目前临床应用较为广泛的一种终止瘢痕子宫中期妊娠的方法,其适应证较为广泛,效果较好,受到较多患者的认可。为了更好地提高依沙吖啶溶液的引产效果,我院在临床工作中,辅助使用米非司酮,效果更好,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2009年1月-2012年2月收治需要终止瘢痕子宫中期妊娠患者70例,均自愿人我院进行引产,既往有剖宫产、宫外孕切除、子宫肌瘤剥除等子宫手术病史,孕期16-24周,患者经B超检查为宫内妊娠。排除标准:阴道炎,严重心肌疾病,严重肝肾疾病,血液系统疾病,有急性感染、精神疾病、癫痫等疾病。使用随机数字表的方法将患者随机分为2组:对照组35例,年龄19-41(29.85±4.95)岁;孕周14-26(22.79±2.62)周;孕产次在1-5(2.69±0.57)次;从形成瘢痕的手术到本次妊娠的时间为l-7(3.69±1.24)a。实验组35例,患者年龄18-42(29.57±5.02)岁;孕周14-26(22.52±2.49)周;孕产次1-6(2.77±0.61)次;从形成瘢痕的手术到本次妊娠的时间为1~8(3.85±1.32)a。2组患者年龄、妊娠周数、孕产次等一般资料比较均无显著性差异(P均>0.05),具有方差齐性和可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予依沙吖啶(广西东兰制药,50mg/支)溶液进行引产,患者采用平卧位,常规消毒,医生进行羊膜腔穿刺,穿刺部位为耻骨联合上2-3横指上与脐部的正中连线旁1-50px,垂直进针,并注意做好消毒c依沙吖啶给药量为100mg。当患者胎儿和胎盘完全排除后,对患者进行常规清宫。

1.2.2 实验组 患者给予米非司酮联合依沙吖啶溶液治疗。患者在人院后第1天和第2天,每日口服米非司酮(上海华联制药,25mg/片)3次,每次1片。注意在服用时为空腹2h以上。第3天晨起再口服1片米非司酮,并进行依沙吖啶羊膜腔穿刺给药,方法与对照组相同。如患者给药后36h仍无宫缩，则再次予米非司酮50-150mg口服。

1.3 观察指标 观察对比2组患者其引产成功率、宫缩时间、宫缩到胎儿娩出时间,产后出血量,胎盘残留率,并记录不良反应发生率。宫缩时间:用患者依沙吖啶首次羊膜腔穿刺给药结束到宫缩开始时间。宫缩到胎儿娩出时间:从宫缩开始到胎儿和胎盘完全娩出时间。产后出血量:计算引产后2h的阴道流血量,在清宫完成后,使用面积法进行计算,10mL出血量=15cm2[3]。胎盘残留:以清宫后发现残留胎盘组织为残留。不良反应:患者给药后出现的消化道不良反应和寒战等情况。引产成功:患者治疗后胎儿胎盘娩出,有或无胎盘胎膜残留。失败:患者给药结束后仍无规律宫缩出现。

1.4 统计学处理 2组患者宫缩时间、宫缩到胎儿娩出时间、产后出血量为计量资料,使用莎检验进行组间对比。2组患者引产成功率、胎盘残留率和不良反应发生率为计数资料,组间通过x2检验对比。统计学软件采用SPSS17.0软件包。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组引产成功率、宫缩时间、宫缩到胎儿娩出时间比较 实验组宫缩时间缩短,宫缩到胎儿娩出时间较短,与对照组比较均有显著性差异(P均<0.05);2组患者的引产成功率比较均无显著性差异(P均>0.05)。见表1

2.2 2组产后出血量和胎盘残留率比较 实验组患者产后出血量更少,发生胎盘残留率更低,与对照组患者比较均有显著性差异(P均<0.05)。见表2。

2.3 2组不良反应比较 2组不良反应发生率比较无显著性差异(P>0.05)。见表3。

3 讨论

瘢痕子宫的形成常见原因为剖宫产,其次为子宫肌瘤手术等。近年来,剖宫产指征逐渐放宽,导致剖宫产率逐年增加。对瘢痕子宫非意愿妊娠或者有胎儿畸形,需要进行引产者,常见的风险为子宫破裂和引产后大出血[4]。临床常用的引产方法有药物引产、水囊引产、依沙吖啶引产和剖宫手术等。我院在临床工作中,使用依沙吖啶联合米非司酮进行瘢痕子宫中期妊娠引产,效果较好。

依沙吖啶是一种强力杀菌剂,为吖啶类药物,对革兰阳性菌和部分革兰阴性菌均有较强的杀灭作用,且对链球菌的杀菌作用较好[5]。药物可以用于各种创伤、腐烂治疗中。依沙吖啶在我国50年代即开始使用此方法进行引产。其临床应用效果较好,且较为安全,引产的成功率高,患者发生感染率较低,能够有效地减少子宫破裂。在患者羊膜腔内注人依沙吖啶后,能够直接对子宫产生刺激,使子宫收缩,发生蜕膜反应,并能够刺激各种酶的作用,导致患者的子宫内细胞分解,促进蜕膜组织的坏死和变形[6]。同时,大量内源性的前列腺素产生,子宫收缩出现。此外,研究还发现,依沙吖啶使用后,可以导致胎儿坏死,胎儿肢体浸软,在宫缩时,宫腔内的压力减小,其子宫的张力降低,子宫破裂的风险降低。

但是,依沙吖啶应用具有一定的局限性,药物能够导致胎膜腐败并黏附到子宫壁,使胎膜剥离困难增加,且孕中期蜕膜的发育仍不完善,更容易发生胎盘残留。且依沙吖啶对生殖器炎症、肾上腺疾病,内分泌疾病,肝肾异常,妊娠期剧烈偶同,子宫手术瘢痕2a以下,严重哮喘等患者不能使用[7]。

米非司酮是1980年法国合成的一种抗孕激素药物,为诀诺酮衍生物。其生物利用度较高,可以在70%以上,在给药后1-2h即能够达到血药峰浓度,半衰期长,为25h左右。患者口服后,米非司酮可以发生羟基化和甲基化作用,产生的代谢产物可以与糖皮质激素受体和孕酮受体相结合[8]。

临床目前将米非司酮作为子宫内膜孕酮的高效受体拮抗剂,其可以有效地与孕酮受体结合,结合力为黄体酮的5倍以上。通过结合孕酮受体,将雌激素、孕激素的比值提高,进而改变局部雌激素与孕激素的平衡,降低孕酮对妊娠的支持效果。同时,米非司酮还能够降低黄体酮的浓度,促进子宫内膜剥脱,促进流产。药物使用后,通过影响孕激素的生物学效果,还可以导致蜕膜的坏死和变形,进而导致绒毛膜功血不足,线粒体肿胀、空泡化,胚胎组织凋亡,生长发育停滞。

米非司酮作用后,胎盘绒毛的数量、面积也有明显减少,绒毛内的血管内皮损伤,其微绒毛损害更严重,导致绒毛损伤。研究还发现,米非司酮对宫颈也有促成熟作用,对终止妊娠有辅助作用[9]。

米非司酮还可以有效地收缩子宫平滑肌,增加子宫压力。但是,米非司酮的平滑肌收缩作用也对胃肠道平滑肌有效果,因此会引起患者的恶心和腹泻,但是从本次实验结果中笔者发现,实验组患者仅出现4例不良反应,且不良反应均较为轻微,未影响患者治疗。

将米非司酮与依沙吖啶联合使用,能够相互补充,宫颈成熟更快,绒毛和蜕膜可以更快退化和剥脱,机体内源性前列腺素升高,子宫收缩增加,宫缩发生更快,宫颈扩张快,使产程有效缩短。

研究结果显示,实验组使用依沙吖啶联合米非司酮引产成功率高,宫缩发生快,胎儿娩出快,产后出血少,发生胎盘残留少,与对照组单纯使用依沙吖啶比较有显著性差异;且米非司酮产生不良反应并未影响治疗,安全性较高。

综上所述,采用米非司酮联合依沙吖啶溶液在终止瘢痕子宫中期妊娠中的效果较高,安全性高,值得在临床应用。

4 参考文献

[1]周岩,刘春蕾,丁明德,等.米非司酮联合依沙吖啶终止中期妊娠的临床观察[J].中国计划生育学杂志,2006,14(4):236-237

[2]曾成英,肖小敏,郭遂群,等.不同方式终止14～24周妊娠的效果探讨[J].中国计划生育学杂志,2011,19(6):357-359;363

[3]吴小江.米非司酮联合依沙吖啶终止中期妊娠218例疗效观察[J].中国基层医药,2011,18(23):3226

[4]郭晓君.复方米非司酮联合依沙吖啶终止瘢痕子宫中期妊娠效果观察[J].河北医科大学学报,2011,32(11):1327-1328

[5]张亚红,寇莉,杨蕾,等.米非司酮联合依沙吖啶终止16～27周妊娠的临床观察[J].中国妇幼健康研究,2012,23(2):239-240

[6]贺正蓉,熊敏.乳酸依沙吖啶中孕引产中应用米非司酮联合地西泮注射液效果分析[J].实用医院临床杂志,2012,9(2):143-144

[7]孟海燕,袁淑贞.米非司酮联合乳酸依沙吖啶用于中期妊娠引产的效果观察[J].中国医药导刊,2011,13(11):1923-1924

[8]徐小红.口服米非司酮联合依沙吖啶用于中期妊娠引产的效果观察[J].浙江预防医学,2012,24(2):61-62

[9]黄红英.乳酸依沙吖啶、米非司酮、米索前列醇不同给药方法用于瘢痕子宫中期妊娠引产的比较[J].中国医药导报,2012,9(17):184-185;187