LEEP宫颈锥切诊治185例宫颈疾病的临床效果

子宫颈疾病是女性的常见病、多发病,在妇女的恶性肿瘤中子宫颈癌的发生率仅次于乳腺癌,位居第2位[1],且年轻患者近年有明显上升的趋势;宫颈上皮瘤样病变(CIN)即宫颈癌前病变,自轻度不典型增生发展到癌平均时间为6~7a,中度为3a,重度为1a[2]。所以,对宫颈癌前病变的早期诊断和治疗是减少宫颈癌发病率的重要措施。近年来通过宫颈基液超薄细胞检测技术,阴道镜下宫颈活检及宫颈锥切手术,使宫颈癌前病变得到及时有效的治疗,减少了宫颈癌的发病率。我院2006年3月-2008年12月应用LEEP宫颈锥切治疗宫颈疾病185例,现将治疗效果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集上述时期在我院门诊经宫颈细胞基液检查(TCT)、阴道镜及活检初步诊断宫颈疾病的患者185例,年龄25~53岁,平均35.5岁;已生育170例,未生育15例。其中慢性宫颈炎37例(糜烂≥Ⅱ度29例,宫颈外翻8例),宫颈上皮瘤样病变(CIN)109例(CINI30例,CINⅡ50例,CINⅢ29例),CIN病变合并有挖空细胞39例。

1.2 方法

1.2.1 术前准各均采用LEEP治疗,采用美国WALLACH高频电刀,频率3.8MHz,功率电凝25~30W,电切50~65W。术前宫颈TCT细胞学检查,未见上皮内瘤样病变但反复治疗不愈的宫颈糜烂≥Ⅱ度者,月经前1个月阴道局部用消炎药7~10d;术前宫颈液基细胞检查有不明意义鳞形细胞阴道镜下活检见不同程度的宫颈上皮瘤样病变,手术前阴道放抗病毒或消炎药7~10d,月经后2~7d查白带常规,排除阴道急性炎症后行宫颈锥切。

1.2.2 宫颈锥切方法 在宫颈切除鳞柱交界移行带周围和其下的部分锥切组织,锥底为宫颈外口,一般包括移行带外3~5mm,锥切深度为15~20mm,锥切深度由病灶部位决定,病变在宫颈表面时锥切呈宽而浅,病变累及锥管锥切宜为窄而深的锥形,组织均送病检。对宫颈肥大伴宫颈糜烂无CIN改变的宫颈炎患者可分次进行深度3~7mm宫颈部分切除,选功率5OW。对宫颈CIN患者切除组织深度为15~20mm可用锥形电圈顺时针缓慢均匀地连续移动电极360°将宫颈锥形切除,功率可选60~65W。出血时用球形电极电凝,功率为25~30W。术后均给予静滴或口服抗生素。

1.2.3 术后残端出血的处理 手术中出血一般通过电凝即可达到止血,电凝后创面渗血可用碘伏纱布压迫,24h后取出,若少量出血无需特殊处理。术后出血一般发生在7~10d,少量广泛渗血可用爱宝疗浓缩液局部涂擦,渗血明显时可用云南白药加止血明胶海绵辅以阴道填塞纱布压迫。

1.2.4 随访术后1个月第1次随访,以后2个月或3~6个月随访1次,每次进行宫颈TCT细胞学检查,阳性者可用爱宝疗浓缩液治疗后再进行阴道镜检查,必要时再次行宫颈锥切。 

2 结果

2.1 手术情况 手术无需麻醉,不需要镇痛药,术中部分患者诉下腹隐痛尚能忍受,术后即可下地活动。手术时间2~10min;出血量一般为2~10mI,,最多可达50mL,平均10mL。

2.2 锥切与阴道镜下活检病理符合情况及切缘情况

2.2.1 病理级别无改变 术后病理与术前活检病理相符的有110例占74.3%,其中宫颈活检CINⅢ级术后病检仍为Ⅲ的26例,术前活检病理为CINI~Ⅱ级术后病检仍为I~Ⅱ级84例。

2.2.2 病理级别改变 级别升高17例占11.5%。术前活检病理为CINⅢ级,术后病检为宫颈原位癌1例,浸润癌2例,因宫颈糜烂久治不愈术前未行宫颈活检仅宫颈TCT细胞学检测未见低度病变细胞行锥切病理检查为CINI~Ⅱ14例。级别降低21例占142%,其中15例术前活检病理为CINⅢ级术后病检为CINI~Ⅱ级,6例术前活检病理CINⅡ级而术后病理为CINI级。

2.2.3 切缘病理结果 除2例宫颈浸润癌切缘为阳性(CINⅢ),其余切缘均为阴性。

2.3 术后并发症 创面脱痂出血80例,出血率43%;出血多发生在术后5~17d,20例出血量≥月经量,60例出血量<月经量,来院后多量出血者给予出血点电凝止血或云南白药加止血海绵压迫止血,出血量少者仅给予云南白药粉局部涂抹或爱宝疗浓缩液局部涂抹,效果满意。无一例缝合止血。无一例宫颈管狭窄粘连,均正常来月经,经量正常。

2.4 随诊情况 185例患者有3例因宫颈癌子宫全切,其余182例均在术后1个月,行宫颈TCT细胞学检查阳性52例,可见不明意义鳞形细胞32例,见挖空细胞20例,给爱宝疗浓缩液局部外用1个月后再次复查仍有不明意义鳞形细胞或挖空细胞35例,行阴道镜活检可见CINI20例,CINⅡ5例,慢性宫颈炎10例。将CIN病变的25例行二次宫颈锥切术后病理报告CINI17例、CINⅡ3例,余5例为慢性宫颈炎,二次锥切术后1个月复查宫颈TCT细胞学检测均为正常,半年后再次检测仍正常。

3 讨论

随着医疗保健水平的提高,宫颈病变普查工作的推广,宫颈疾病的发病率逐年上升。宫颈癌是妇女癌症中唯一可以预防及早期发现的疾病。及时发现早期病变并予以阻断,可明显提高患者的生存时间和生存质量。CIN是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变[3],因此早期诊断和治疗αN非常必要。目前初筛和诊断CIN的手段很多,如宫颈刮片、计算机辅助细胞检测、阴道镜下活检病理等,但还没有一种令人满意的最好方法。宫颈多点活检可能有较多漏洞,即使阴道镜下活检诊断的准确率也只有66%~84%[4]。本研究锥切前宫颈多点活检的诊断符合率为74.3%。这可能与多点活检取材组织少而表浅且宫颈管病灶活检操作困难有关。而宫颈锥切术能提供面积更大、深度更多的组织进行病理学检查,克服了宫颈多点活检的缺点。LEEP为高频电波刀,在电切同时电凝满意解决术中出血问题,且可获得完整宫颈锥形组织供病理检查,而手术中热创伤对组织标本的影响,只要术中掌握电切功率,电热圈钢丝的横截面积和电热圈的移动速度,对组织的热损伤小,不影响病理诊断[5]。LEEP的临床应用手术操作简单、安全、出血少、时间短,切割快速,患者痛苦少,感染及并发症少,恢复快,治愈率高[6-7]。其临床意义:①明确宫颈病变的程度;②决定下一步处理的方式;③治疗的价值。本资料中漫性宫颈炎治愈率97.3%(36/37),CIN治愈率97.9%(145/148),有1例患者术后确诊为原位癌,2例确诊宫颈早期浸润癌Ia1。LEEP术能提供完整的病理标本,对早期宫颈原位癌或微小浸润癌有极高的临床价值,它既是一种诊断手段,又是一种治疗措施。须注意的问题:①锥切不宜过深(≤20mm),避免宫颈管狭窄。②适当掌握切除速度,不宜过快,也不宜过慢。③术前检查(包括宫颈细胞学、阴道镜检查及活检)必须规范,切除病变范围应超过正常组织1mm以上[8],避免漏诊漏治。随访CIN患者在锥切术后如存在HPV持续感染更容易复发。即使锥切术后切缘阴性也有可能残留病灶,故锥切术后年龄较大、HPV感染的患者要注意复发的可能。至于轻度不典型增生,宫颈刮片示高度病变或阴道镜检与病理报告不相符合(前者可疑,后者正常)时也应行宫颈锥切术。对宫颈锥切LEEP术切缘阳性病例或复查涂片异常的病例随访要定期进行宫颈刮片与阴道镜检查,既要避免不必要的手术,又要及时发现问题。

4 参考文献

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[3]丰有吉,沈铿.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:308-310

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