中肾管附件肿瘤一例报告及文献复习

中肾管附件肿瘤属罕见肿瘤,目前全球报道的病例仅80余例。大多数肿瘤为良性,仅少数病例会复发或发生转移[1-2]。现将本院收治的1例中肾管附件肿瘤结合文献复习报道如下。

一、临床资料

患者21岁,未婚未孕。因体检发现盆腔包块1个月于2008年4月15日入院。妇科检查:左侧附件区可触及约 125px× 125px× 100px的球形包块,有压痛,活动度可,边界清, 右侧附件区未扪及异常。B超检查提示:左侧附件区低同声区。肿瘤标志物(CA125 、CA153)及癌相关指标(血清铁蛋白、癌胚抗原、甲胎蛋白、CA50)检查结果均为阴性:无明显手术禁忌证,遂行腹腔镜手术,术中见137.5px× 112.5px×100px 包块位于左侧输卵管系膜,双侧卵巢、子宫及右侧输卵管外观正常。术中冰冻病理检查结果:副中肾管低度恶性肿瘤: 由于患者家属要求保留生育功能,拒绝进一步手术,仅行肿瘤剔除术。术后病理结果:肿瘤组织中有密集小管或小梁状结构,瘤细胞为低柱状或立方状,核卵圆且深染,核分裂相偶见。过碘酸染色(PAS)染色可见基膜。HE染色结果:细胞角蛋白强阳性(+++),波形蛋白(+++),钙网膜蛋白弱阳性 (+),CD99(+),上皮膜抗原阴性(-),抑制素(-)。符合 (阔韧带内)低度恶性或具有恶性潜能的来源于中肾管输卵管旁附件肿瘤诊断。术后行紫杉醇联合铂类(TP)方案辅助化疗3次,后拒绝进一步化疗,出院后失访。

 2012年2月21日患者因呼吸系统疾病就诊并再次转入妇科,查体无明显阳性体征。妇科检查:子宫正常大小,无压痛,活动度差,子宫直肠凹陷可扪及多个质硬结节,活动度差,边界清晰,左侧附件区增厚,右侧附件lK未扪及异常。B 超检查提示:双侧髂血管周围多发实性低回声团,性质待定。癌相关指标(血清铁蛋白、癌胚抗原、甲胎蛋白、CA50、CA199) 及肿瘤标志物(CA125、CA153)检查结果均为阴性。盆腔CT 检查结果:阔韧带内低度恶性肿瘤术后,盆腔广泛淋巴结转移。将第一次术中病理蜡块切片请中山医科大学肿瘤医院行病理会诊,结果显示:(阔韧带内肿瘤)瘤细胞排列成密集小管或小梁状结构,细胞大小形态较一致,核卵圆形,适量胞质,核分裂相少见,病变需鉴别诊断:(1)性索间质细胞瘤; (2)中肾管残件瘤;(3)类癌;(4)其他类型瘤?HE染色结果:符合(阔韧带内)低度恶性或具有恶性潜能的来源于中肾管输卵管旁附件肿瘤诊断,见图1~3。回顾病史分析后,行剖腹探查术。术中见盆腔积液100ml,肝、脾、胃肠未触及结节,大网膜可见大量结节肿块,大小1.5~150px不等,融合成团,质脆,盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结无明显肿大, 双肾及周围组织无异常。子宫正常大小,子宫表面、双侧附件表面及子宫直肠陷凹可见多个结节状肿块,直径1.0~ 125px,质脆。行子宫、卵巢、输卵管表面病灶、盆腔淋巴结活检,冰冻切片结果:结节病灶为中肾管肿瘤(恶性),淋巴结未见癌灶,遂行子宫全切除+双侧附件切除+盆腔淋巴清扫+大网膜、阑尾切除术,术后子抗炎、补液等对症支持治疗。术后病理诊断与术中相符,(子宫浆膜面、双侧卵巢组织、子宫直肠陷凹肿物、左侧腹膜肿物、大网膜组织)可见中肾腺癌浸润转移,其余切除的器官组织均未见癌细胞。术后患者恢复可,拟TP方案,择期行6~8次化疗。

二、讨论

中肾管附件肿瘤是一种非常罕见的肿瘤,它起源于胚胎时期残存的中肾管组织,如阔韧带、输卵管系膜、卵巢、阴道、子宫颈、膀胱、尿道等[3] 。

1临床特点:好发于中年女性,发病年龄18~83岁(平均50岁)[4]。 肿瘤发生部位为中肾管残件组织分布之处, 从卵巢门沿输卵管系膜及子宫侧面至阴道外1/3处均可发生,其屮以阔韧带和输卵管系膜最为多见,少见的有腹膜后c 临床症状缺乏特异性,超过半数患者无任何不适,只是查体时或行妇科其他手术时偶然发现。少数患者表现为腹部增大、腹胀、腹痛、背痛、阴道流血或排尿次数增多,个别患者有内分泌症状表现。大多数患者的盆腔肿瘤为良性行为,少数病例曾报道在几午后发生复发或转移。据统计,转移和复发的比率占11%,最早术后2年即可复发,最常转移和复发的部位是肝脏和肺脏。目前还没有明确的组织学特征和生物学标记物能预测中肾管附件肿瘤患者的结局。有学者认为, 高度的核分裂能力、明显的细胞异型性、核坏死,可用来预测肿瘤的侵袭性[5] 。然而,也有案例表明,在没有高度的核分裂能力、明显的细胞异型性、核坏死情况出现时,也可表现为恶性行为[6]。而Sivridis等[6]认为,肿瘤体积突然增大、细胞活性增强、肿瘤表面包膜受到侵犯或破裂,表明该肿瘤具有恶性行为。

2诊断:由于中肾管附件肿瘤临床表现缺乏特异性,诊断该疾病需综合考虑:(1)肿瘤所处位置:位于中肾管残存部位,如阔韧带、输卵管系膜、卵巢、阴道、子宫颈、膀胱、尿道等。(2)肿瘤细胞呈4种不同方式排列:紧密排列的小管状、弥漫实性、筛状或多囊性。大部分病例以弥漫实性和密集排列的小管状结构相问并存。管腔上皮细胞呈低柱状或立方形,部分胞质透明,核圆形或卵圆形,无明显异型性。多数肿瘤细胞形态较温和,核分裂相罕见。小管周围有完整的基底膜,PAS染色基底膜呈阳性。目前,肿瘤细胞镜下形态学特点是诊断中肾管附件肿瘤的主要依据[7] 。(3)免疫组化:细胞角蛋白7、CD10、波形蛋白、抑制素、钙网膜蛋白多为阳性,癌胚抗原、上皮膜抗原、CD117、ER、PR多为阴性:[8-9] 。但有学者认为,免疫组化在诊断中肾管附件肿瘤中的作用不大,甚至更容易误诊。如:细胞角蛋白AE1/AE3(+++),可导致误诊为腺癌;钙网膜蛋白及波形蛋白均阳性及(或)抑制素阳性可能误诊为颗粒细胞瘤;钙网膜蛋白阳性可误诊为类腺瘤样肿瘤[7] 。免疫组化在诊断中肾管附件肿瘤中的作用虽不明确,但为后续治疗方案的选择可提供一定的依据。有报道显示,少数ER或PR阳性的患者现为激素敏感,其中28%的患者对ER敏感,28%的患者对PR敏感,这为在常规治疗无效的情况下采用激素疗法提供了一条新的思路[10]。Atallah 等[11] 学者曾报道1例中肾管附件肿瘤患者在分娩后 1个月发现了肿瘤腹膜转移,这在一定程度上表明了PR (+)的中肾管附件肿瘤患者对孕激素的敏感程度,更加支持了ER或PR阳性的中肾管附件肿瘤患者采用激素疗法的可行性。

 3鉴别诊断:中肾管附件肿瘤误诊率高,需与子宫内膜样腺癌、颗粒细胞瘤、支持-间质细胞肿瘤等相鉴别。(1)子宫内膜样腺癌:细胞异型性明显,核分裂相易见,常见鳞状上皮细胞化生,免疫组化上皮膜抗原、PR和ER阳性。该肿瘤发生于输卵管时,主要在管腔内,而不是系膜。(2)颗粒细胞瘤:多发于45~55岁女性,常有内分泌表现,该肿瘤能分泌较高水平的雌激素,青春期前患者可出现性早熟;生育年龄患者表现为月经紊乱;绝经后期患者可出现不规则阴道流血,彐^常合并子宫内膜增生,甚至发生癌变。该肿瘤多发生于卵巢,镜下瘤细胞胞核呈咖啡豆样改变,核沟明湿,可见 Call-Exner小体,PAS染色无小管周围基底膜结构。(3)支持-间质细胞肿瘤:多发于硐岁以下女性,临床上该肿瘤常有高雄激素水平的表现。该肿瘤一般发生于卵巢,镜下瘤组织内可见间质细胞巢,支持细胞和间质细胞呈不同分化程度的改变。

 4治疗:鉴于中肾管附件肿瘤大多表现为良性,日前手术下完全性肿块切除被认为是最有效的治疗方法。对于少数恶性中肾管附件肿瘤患者,手术后可予以化疗或放疗辅助治疗。也有学者认为:恶性中肾管附件肿瘤患者对化疗不敏感,需个体化治疗,ER或PR阳性者可考虑激素治疗[11] , CD117(+)患者,可予以酪氨酸激酶抑制剂治疗[12]。=本例恶性中肾管附件肿瘤患者采用的手术后辅以TP方案化疗,随访至今,患者恢复良好。

[1] Ramirez PT,Wolf JK,Malpica A. Wolffian duct tumors:case reports and review of theliterature[J].Gynecologic Oncology,2002.225-230.

[2]  Syriac S,Durie N,Kesterson J. Female adnexal tumor of probable Wolffian origin (FATWO)with recurrence 3 years postsurgery[J].International Journal ofGynecological Pathology,2011.231-235.

[3] Jain V,Agarwal T,Sharma V. Female adnexal tumor of probable Wolffian origin[J].IndianJournal of Pathology & Microbiology,2007.806-808.

[4] Ramirez PT,Wolf JK,Malpica A. Wolffian duct tumors:case reports and review of theliterature[J].Gynecologic Oncology,2002.225-230.

[5] Young RH,Scully RE. Ovarian tumors of probable Wolffian origin.A report of 11cases[J].American Journal of Surgical Pathology,1983.125-135.

[6] Sivridis E,Giatrmanolaki A,Koutlaki N. Malignant female adnexal tumour of probable Wolffianorigin:criteria of malignancy[J].Histopathology,2005.716-718.

[7] Fanghong Li,Szallasi A,Young RH. Wolffian tumor of the ovary with a prominent spindle cellcomponent:report of a case with brief discussion of unusual problems indifferential diagnosis,and literature review[J].InternationalJournal of Surgical Pathology,2008.222-225.

[8] Tamiolakis D,Anastasiadis P. Metastatic female adnexal tumour of probable Wolffianorigin.A histocytopathologicaI correlation[J].Cytopathology:OfficialJournal of the British Society For Clinical Cytology,2007.264-266.

[9] Huang W,Zhao Y,Zhao J. Endometrioid carcinoma of the fallopian tube resembling anadnexal tumor of probable Wolffian origin:a ease of report and review of theliterature[J].Pathology Research and Practice,2010.180-184.

[10] Devouassoux-Shisheboran M,Silver SA,Tavassoli FA. Wolffian adnexal tumor,so-called female adnexal tumor ofprobable Wolffian origin (FATWO):immunohistochemical evidence in support of aWolffian origin[J].Human Pathology,1999.856-863.

[11] Atallah 1),Rouzier R,Voutsadakis I. Malignant female adnexal tumor of probable wolffian originrelapsing after pregnancy[J].Gynecologic Oncology,2004.402-404.

[12] Harada O,Ota H,Takagi K. Female adnexal tumor of probable Wolffianorigin:morphological,immunohistochemical,and ultrastructural study with c-kitgene analysis[J].Pathology International,2006.95-100.