子宫体双侧弓形动脉缝扎术用于剖宫产 术中子宫收缩乏力性出血的临床研究

产后出血是产科的严重并发症,多发生在胎儿及胎盘娩出后2h内,其发病率占分娩总数的2%~3%,是孕产妇死亡的首要原囚[1-2]。子宫收缩乏力是产后出血的最常见原因,约占产后出血病因的70%~80%[3]。产后出血的治疗有保守和手术治疗两大类,当保守治疗无效时需要手术止血方法控制子宫出血。迄今,用于剖宫产术中子宫收缩乏力性出血的手术止血方法有子宫动脉上行支结扎术、B-lynch缝合术、髂内动脉结扎术和子宫次全或全切除术。除被迫切除子宫外,其他手术止血方法也各有利弊,虽在一定程度上控制了子宫出血,但均存在1个共同的问题,即结扎相关血管与缩小子宫体不能同时进行,止血效果有限;而且有的术式耗时长、在术中或术后存在某些并发症从而限制了其临床应用。如何选择快速、简便、安全和有效的手术止血方法,且能保留患者的子宫及生育功能,是妇产科医师所共同关注的焦点。为此,本研究针对上述问题设计并实施了子宫体双侧弓形动脉缝扎术(简称止血术),既有效地结扎了来自子宫侧壁的供血血管,同时还使子宫体明显缩小,取得了很好的止血效果。现将该手术止血方法及其临床应用结果报道如下。资料与方法一、资料来源2009年5月至2011年12月解放军第二○二医院分娩数为12351例,产后出血的发生率为2%。其中,选择行剖宫产术中因子宫收缩乏力性出血,并经保守治疗无效的127例患者实施止血术(止血术组)。另选同期⒛ 例经保守治疗和子宫动脉上行支结扎术(15例)、髂内动脉结扎术(3例)及B-lynch缝合术(5例)后无效改行止血术为其他+止血术组;62例患者在剖宫产术中确认子宫体收缩乏力性出血,在给予促宫缩药物的同时立即行止血术为药物十止血术组。均排除全身出ml性疾病,剖宫产指征包括产科因素、妊娠期并发症及合并症、社会因素。各组患者的年龄、孕产次、新生儿出生体质量比较,差异均无统计学意义(P<0.05),见表1。二、方法1.止血术:剖宫产术中子宫体部发生收缩乏力性出血时,经各种保守治疗或手术措施无效(也可在保守治疗的同时)采用止血术,用来阻断来自子宫侧壁并向内横行的所有弓形动脉及其他血管;同时使子宫体部明显缩小,达到既阻断子宫体部的相关血管,叉促使子宫血窦受压的目的,有效地控制子宫体部出血。具体手术步骤:(1)将子宫托出腹壁切口外,暂不缝合子宫下段剖宫产切口(以便观察子宫出血情况),助手手持子宫底部并向头端及上方牵拉,充分暴露子宫前后壁。(2)采用无创伤大圆针及1号可吸收缝线于子宫下段剖宫产切口上缘2cm及距子宫体部外侧缘2cm交汇处,由前向后(或由后向前)垂直贯穿子宫前、后壁,由子宫后壁(或前壁)对应部位出针,缝线跨越子宫底部并于宫底略前方将缝线拉紧、打结。(3)与此同时,助手用双手用力压迫子宫底部的打结部位,以保证缝线能充分打紧、打牢。见图1。同法处理对侧。此时,子宫体部弓形动脉及其他来自侧方血管的血流均被阻断,子宫体明显缩小,子宫体部的出血被有效控制。观察缝线穿刺处无出血后再将子宫还纳回腹腔,进一步观察子宫体部在无牵拉状态下有无明显出血,确认出血明显减少或无出血后,按常规方法缝合子宫下段剖宫产切口,关腹。     如果患者此时已存在DIC,应在关腹前在腹腔内留置引流管l~2条,以便术后观察腹腔内出血情况。术后严密观察阴道出血情况,应用广谱抗生素预防感染并给予综合治疗。如患者存在失血性休克及DIC则继续进行抗休克和纠正DIC等治疗。  2.观察指标:(1)出血量计算方法:以临床常用的容积法、称量法、目测法综合计算;(2)即刻止血率:即采用止血术后子宫出血立即停止的比率;(3)有效率:为出血明显减少、不需子宫切除的比率;(4)总有效率:为即刻止血率和有效率的总和;(5)手术时间:指剖宫产术及手术止血至全部手术结束所需的时间的总和。  3.术后子宫血循环恢复情况的检查:(1)子宫动脉超声检查:止血术组“ 例、其他+止血术组17例和药物+止血术组34例患者分别在产后6~12个月行经阴道彩超检查,测定双侧子宫动脉阻抗指数(RI)及收缩期峰值与舒张末期血流速度(VD)比值。(2)对子宫动脉行CT检查:止血术组21例、其他+止血术组I5例、药物+止血术组21例分别于产后6~12个月行盆腔“ 羽0增强CT检查,观察3组患者双侧子宫动脉显影情况,并测量显影子宫动脉的直径。   三、统计学方法   采用SPSS 17.0软件进行统计分析,计量资料采用t检验及方差分析,计数资料采用X检验,结果用x±s表示。     结 果   一、各组患者临床指标的比较   药物+止血术组在保守治疗的同时采用止血术,出血量最少、手术时间最短,即刻止血率及止血总有效率最高;止血术组经保守治疗无效后才采用止血术,因此出血量较多,手术时间较长,即刻止血率及止血总有效率均略低于药物+止血术组,但两组比较,差异无统计学意义(P>0.05);其他+止血术组经保守治疗和其他手术方式止血均无效后采用止血术,因此出血量最多,手术时间最长,即刻止血率明显低于止血术组和药物+止血术组,分别比较,差异均有统计学意义(P<0.01),但止血总有效率与止血术组、药物+止血术组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。  止血术组、其他+止血术组中各有1例因出血量过多且并发严重的失血性休克和DIC而行子宫次全切除术者。各组均无死亡病例及肠梗阻等严重并发症发生,经抗休克、预防感染和支持治疗后,3组患者均痊愈出院。   二、术后子宫血循环恢复情况1.术后彩超检测子宫动脉RI及VD比值:止血术组、其他+止血术组、药物+止血术组65例、17例和34例在产后6~12个月接受了阴道彩超检查,测量双侧子宫动脉RI及S/D值,各组患者左、右子宫动脉的RI及ⅣD比值比较,差异均无统计学意义(P>0.O5),见表3。2.术后64排增强CT检查子宫动脉显影率和子宫动脉直径:止血术组、其他+止血术组、药物+止血术组各有部分患者在术后6~12个月接受了盆腔“ 排增强CT检查,结果发现,其他+止血术组患者左子宫动脉显影率明显低于止血术组和药物+止血术组,两者比较,差异有统计学意义(P<0.05);后两组患者左、右子宫动脉显影率及子宫动脉直径分别比较,差异均无统计学意义(P>0.05),子宫底及体部均显影良好。见表4。讨 论一、止血术对比其他手术止血方法中的优势剖宫产术中(胎儿及胎盘娩出后)子宫体部出血的常见原因有子宫收缩乏力、胎盘早剥、胎盘粘连与植入、羊水栓塞、DIC等产科因素和全身出血性疾病,其中子宫收缩乏力是最主要的出血原因[3]。剖宫产术中针对子宫收缩乏力所致的子宫体部出血通常需先采用保守治疗措施[4],在保守治疗的同时或无效时往往需采用手术方法止血。目前,国内外常用的手术止血方法有双侧子宫动脉上行支结扎术、双侧髂内动脉结扎术和B-lynch缝合术[5],如果出血仍难以控制或出血量过多,且并发严重的失血性休克和DIC时则需行次全子宫或全子宫切除术以抢救患者生命[6]。以往的手术止血方法都存在一些问题,如子宫动脉上行支结扎术操作较简单,用时较短,有一定止血效果,但不能同时促使子宫体部缩小,因而部分患者止血效果欠佳;髂内动脉结扎术操作较复杂,技术要求较高,耗时较长,易损伤输尿管,若误扎髂总或髂外动脉还可造成下肢因急性缺血而发生坏死,并且控制出血时间短暂,侧支循环建立后仍有再出血的可能,其止血效果较差[7];B-lynch缝合法及其各种改良术式[:]都因缝线反复穿越子宫,跨度大,缝扎线过长,不易扎紧,术后有肠管梗阻及嵌顿的可能,未能结扎子宫相关血管,止血效果有限,且操作较繁、耗时稍长[9];次全子宫切除术或全子宫切除术是迄今最有效的止血方法,但却使患者永久丧失了子宫及生育能力,减少了卵巢血液供应,影响女激素分泌及性功能,破坏了盆腔及盆底结构,进而影响年轻女性的身心健康,是在危急情况下被迫采取的最后手段[6]。上述手术止血方法存在的主要问题是不能同时将结扎子宫相关血管与促使子宫体缩小相结合,往往需要多种方法联合使用,止血手术难免耗时更长,出血更多,感染机会增加,待并发严重的失血性休克和DIC时则不得不切除子宫,甚至危及患者生命安全[lO] 。  本研究所采用的止血术是针对上述手术方法中存在的共性问题,在缝扎子宫体两侧所有弓形动脉及其他血管的同时又促使子宫体明显缩小,从而达到高效控制子宫体部出血的目的,且操作方法简单、快速,可能会成为一种控制子宫体部收缩乏力性出血的较为理想的手术方法。该手术止血方法与Hayman缝合术[11]相比具有如下优点:(1)由于缝扎的进针点在子宫横切口的上方,而不是在其之下,因此不需下推膀胱反折腹膜;(2)由于子宫横切口未受缝扎的影响,因此利于术中观察子宫腔内的出血情况;(3)止血成功后子宫切口的缝合不受H刂mall缝扎的十扰,故便于缝合子宫切口;(4)缝扎后不影响子宫切口的血供,有利于子宫切口的愈合。  二、止血术用于剖宫产术中子宫收缩乏力性出血中的止血效果分析  本研究对剖宫产术巾子宫体部收缩乏力性出血的212例患者实施了自行设计的止血术,取得了满意的止血效果。其中,止血术组127例患者经各种保守治疗无效后行该术式;其他+止血术组23例患者系经保守治疗及采用其他各种手术止血方法无效后改用该术式止血;药物+止血术组犯例患者是在保守治疗的同时尽早采用该手术。结果显示,止血术组、其他+止血术组及药物十止血术组的即刻止血率分别为95%、78%和97%,总有效率分别为99%、97%和1O0%。由此可见,采用止血术后各组患者的止血效果都很好,尤其是药物+止血术组的疗效最佳,出血量最少,手术耗时最短,即使是经其他手术止血方法处理无效的其他+止陬术组患者,采用该术式后子宫体部出血也得到明显控制。止血术组和其他+止血术组患者因前期控制出血消耗了部分时间,致使出血量明显多于药物+止血术组,手术时间也明显延长。止血术组、其他+止血术组分别仅有1例囚并发严重的失曲~性休克和DIC而切除子宫,各组术后均未发生近、晚期产后出血及其他严重并发症,经综合治疗后,3组患者均痊愈出院,无死亡病例。  本研究结果表明,该手术适用于剖宫产术中囚子宫收缩乏力所致的子宫体部出血,且经多种保守措施治疗无效或经其他各种手术止血措施无效的所有患者,如能在子宫体部出血的早期、在保守治疗的同时尽早采用该术式可达到极佳的手术止血效果。  子宫弓形动脉是子宫动脉上行支的水平分支,单纯的子宫动脉上行支结扎术操作简单,但只结扎了子宫动脉上行支的起始部,对于控制子宫体部出血起到一定的用,但不能阻断来自卵巢、输卵管和圆韧带的血管及其与子宫动脉上行支末端的吻合支,也不能同时缩小子宫体,因此止血效果有限。髂内动脉结扎术同样存在子宫动脉上行支结扎术的弊端,且止血效果短暂、操作复杂、易造成周围脏器的损伤,不便作为常规止血方法使用。B-lynch缝合术[5]在一定程度上缩小了子宫体使出血减少,但由于缝线过长,跨度过大,需反复多次穿越子宫而不易将缝线扎紧,感染机会增加,术后随着子宫复旧缩小缝线易滑脱可造成肠梗阻及肠管嵌顿,同时不能阻断子宫体部的相关血管,疗效有限。对于剖宫产术中子宫收缩乏力性出血采用止血术之所以能够取得满意的止血效果,是由于该术式仅通过两次简单的缝扎既有效地阻断了来自子宫两侧并向内横行的所有血管,同时还促使子宫体部纵方向明显缩小、血窦受压并关闭从而达到止血的目的。但本术式不适用于前置胎盘等引起的子宫下段及宫颈部出血,后者采用子宫颈前或后壁横形贯穿缝扎术效果较好[12]。   二、止血术对患者术后子宫血管及血循环的影响   子宫动脉多半来自髂内动脉前干分支,经阔韧带基底部达子宫峡部旁分为子宫动脉上行支与下行支。子宫动脉上行支自分出后沿子宫侧壁上行供应子宫体部血液,其末端的卵巢支与卵巢动脉的输卵管动脉支及卵巢分支吻合c子宫动脉上行支的分支经外膜穿人子宫肌层,在中间层内形成弓形动脉。子宫动脉下行支供应子宫下段、宫颈及阴道上1/3血液循环,与子宫骶韧带来的血管吻合[13]。本研究中所采用的止血术只阻断了来自子宫侧壁的弓形动脉及其他相关血管的血液供应,缝扎线不在子宫侧缘而在其内侧纵行结扎,因此,子宫动脉上行支及其与来自卵巢和输卵管血管的吻合支均不受此影响。目前,用于产科手术止血方法中所用缝线一般为可吸收线,在一定时间内可保持一定张力,起到有效的止血作用。随着子宫的复旧缩小和蛋白酶的水解作用,可吸收线先逐渐松弛、而后发生水解,术后6~12个月内结扎的子宫动脉及其他血管可再次复通,不会影响子宫的血液循环,子宫不会发生严重的缺血性坏死[14]。结合对本组患者术后的随访,术后6~12个月彩超及“ 爿u曾强CT检查提示,除其他+止血术组患者左子宫动脉显影率低于止血术组和药物十止血术组外,其余各组患者子宫血供丰富,子宫动脉的RI和S/D比值、子宫动脉显影率及子宫动脉直径均在正常范围,且相互比较并无明显差异。因此可以认为,止血术对患者以后的子宫及卵巢血管的血液循环无明显影响,也不会影响患者月经周期、妊娠及卵巢功能。综上所述,本研究用于剖宫产术中子宫收缩乏力性出血的止血术既暂时结扎了来自子宫侧壁的弓形动脉和其他血管,同时又促使子宫体缩小、血窦受压,具有操作简单、迅速、止血效果确切、安全等优点,最大限度地减免了产科急症子宫切除术,且对患者术后子宫及卵巢的血管及血循环无明显影响,是一种值得推广的用于子宫收缩乏力性出血的新术式。  参考文献[1] Callaghan WM,Kuklina EV,Berg CJ. 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