老年冠心病患者经桡动脉与股动脉途径介入治疗的对比研究

　　作者：冯民,李继福,张梅,孔光明,张澄,李贵双　　作者单位：教育部和卫生部心血管重构和功能研究重点实验室;山东大学齐鲁医院 1. 心内科; 2. 急诊科; 3. 老年病科， 济南 250012

　　【摘要】目的 评价老年冠心病患者经桡动脉穿刺介入治疗的安全性及可行性。方法 选择2005年9月～2007年2月70岁以上老年冠心病患者196例行冠状动脉介入治疗，按穿刺途径随机分为桡动脉组(n=94)和股动脉组(n=102)，比较两组手术成功率、穿刺部位并发症发生率、术后患者不适反应发生率及X线曝光时间，并进行统计学处理。结果 两组手术成功率、X线曝光时间差异无统计学意义(P>0.05)，桡动脉组穿刺部位并发症及术后患者不适反应发生率低于股动脉组(P<0.05)。结论 老年冠心病患者经桡动脉途径行冠脉介入治疗是安全可行的。与股动脉途径相比，经桡动脉途径能减少血管并发症的发生，相对增加患者的舒适度。

　　【关键词】 老年人,桡动脉,股动脉,血管成形术 经腔 经皮冠状动脉

　　To explore the security and feasibility of percutaneous transradial artery approach for percutaneous coronary interventions in the aged. Methods 196 patients over 70 years old with coronary artery diseases were subjected to coronary intervention treatment through radial(n=94) and femoral arteries(n=102) between September,　2005 and February, 2007. The success rate of operation, incidence rate of entry site complications, rate of discomfort occurrence and Xray exposure time were compared between the two groups. Results There were no differences in the success rate of operation and Xray exposure time(P>0.05), while the incidence rate of entry site complications and rate of discomfort occurrence in the radial artery group were lower than those in the femoral artery group(P<0.05). Conclusion Percutaneous transradial artery approach is secure and feasible for coronary intervention treatment in the aged and has few vascular complications.

　　Key words： Aged; Radial artery; Femoral artery; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary

　　经股动脉途径行冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention， PCI)是冠心病介入治疗的常用途径，但在老年冠心病患者中常伴有股动脉狭窄、闭塞迂曲，穿刺部位的局部并发症多，术后患者卧床时间长等问题。与股动脉途径相比，经桡动脉途径行冠状动脉造影及介入治疗的并发症相对较少。平均年龄在50～60岁之间的冠心病患者经桡动脉行PCI术安全可靠,且介入治疗的成功率及并发症与患者的年龄有着重要而独立的关系[13]。本研究通过与股动脉径路比较,探讨老年人经桡动脉穿刺行PCI术的安全性及可行性。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 入院后将适合行冠状动脉介入治疗的196例老年冠心病患者随机分为桡动脉组94例，股动脉组102例。两组患者在年龄、性别、危险因素等一般情况无显著性差异，具有可比性， 见表1。所有患者入选标准：①70岁以上的老年冠心病患者;②桡动脉搏动好且Allen试验阳性。排除标准：①70岁以下的冠心病患者;②Allen试验阴性;③有股动脉穿刺禁忌证; ④造影剂过敏。n男性 注： UAP:不稳定性心绞痛;AMI:急性心肌梗死;LAD:前降支;LCX:回旋支;RCA:右冠状动脉〖KH*2/3D]

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 桡动脉组 常规选择右前臂桡骨茎突近心端1cm处作为穿刺点，选用Cordis公司桡动脉穿刺针以Seldinger技术穿刺，置入6F动脉鞘。常规经鞘管给予肝素20mg、硝酸甘油200μg以预防桡动脉痉挛。选5F多功能造影导管先后行左右冠脉造影，若不成功可酌情换用5F Judkins型或Amplatz型造影导管完成造影。介入治疗者根据病变的具体情况选择介入器材。

　　所有行冠脉介入治疗的患者术毕均即刻拔出动脉鞘管，穿刺部位以桡动脉压迫器压迫止血(日本Terumo公司)。术后每隔1～2h排气减压1次，至6～8h摘除。

　　1.2.2 股动脉组 常规选择右侧股横纹下约2cm,股动脉搏动的正下方作为穿刺点，局麻后使用18G穿刺针，以Seldinger技术穿刺股动脉后置入6F或7F动脉鞘。造影导管均选用6FJL 4.0、JR 4.0先后行左右冠造影，如果不能成功换用其它不同型号的造影导管后均成功。进一步的介入治疗根据病变情况选择器械。

　　行介入治疗的部分患者术后即刻拔鞘，穿刺部位以血管缝合器缝合后绷带包扎，其余患者均术后2～4h拔鞘，同样以无菌敷料加压包扎。经股动脉途径手术但未行血管缝合的患者术后均用沙袋压迫穿刺部位6～8h，右下肢制动24h后去除加压绷带。以血管缝合器缝合的患者术后右下肢制动6～8h。

　　1.3 随访观察 桡动脉组患者出院后随访1月，观察其术侧桡动脉搏动情况。股动脉组在住院期间观察其足背动脉搏动情况。

　　1.4 统计学处理 所有数据用SPSS11.5软件包进行统计学分析，计数资料用χ2检验，计量资料用±s表示，统计分析采用t检验，检验水准α=0.05。

　　2 结 果

　　2.1 两种介入途径手术术中相关情况的比较 见表2。桡动脉组失败5例，成功率94.68%，失败原因分别为穿刺未成功1例、桡动脉痉挛2例及锁骨下动脉发育畸形导丝未能达到升主动脉2例，失败病例均改行股动脉途径后成功。股动脉途径成功率99.02%，两组成功率差异无统计学意义。桡动脉和股动脉组X线曝光时间无统计学差异。桡动脉组穿刺时间明显长于股动脉组，但两组手术时间差异无统计学意义。手术成功率(%)穿刺时间(t/min)X线曝光时间(t/min)手术时间(t/min)桡动脉组89(94.68)9.89±4.1448.52±12.76股动脉组101(99.02)4.89±1.389.63±4.8551.39±14.41

　　*P<0.05 vs 股动脉组动脉痉挛局部血肿动静脉瘘假性动脉瘤肢体肿胀血管闭塞迷走神经反射桡动脉组2*00100股动脉组01412409 *n腰背疼痛排尿困难腹胀肢体疼痛桡动脉组940*0*0*21股动脉组10239271419

　　3 讨 论

　　股动脉途径是冠脉介入治疗的传统途径。但以股动脉入径行PCI术易发生穿刺部位的并发症，如穿刺部位大血肿、动静脉瘘、腹膜后血肿、假性动脉瘤及拔鞘时的迷走神经反射等，在常规肝素化处理的介入治疗患者中更易发生穿刺部位的血肿[4]。术后长达24小时右下肢制动，部分患者尤其是老年患者会出现腰背部不适、排尿困难、腹胀、便秘及烦燥不安等不适感觉。

　　在1992年荷兰Kiemeneij第一例经桡动脉途径冠脉内介入治疗成功后，国内外各大心脏中心开展了经桡动脉途径冠脉内介入治疗术[5]。经桡动脉途径的冠脉介入治疗较股动脉局部出血和血管并发症少，患者痛苦少，住院时间短，住院费用也会相应得降低[67]。

　　随着年龄的增加，老年冠心病患者的冠状动脉病变、临床状况和介入治疗都有其特殊性，老年人介入治疗的风险及术中并发症发生率也相应增高[8]。本研究结果显示，经桡动脉穿刺PCI成功率为94.68%，与股动脉组比较差异无统计学意义。桡动脉组动脉穿刺时间长于股动脉组，但由于术后包扎所用时间较短，因而两组总的手术时间差异无统计学意义。本研究两组X线曝光时间差异无统计学意义，表明了经桡动脉途径手术不会对患者和术者造成额外的射线伤害。

　　本研究中，经股动脉途径所产生的穿刺部位血肿及手术后因拔除鞘管或加压包扎所产生的迷走神经反射发生率明显高于桡动脉组，术后患者的不适反应明显增多，与桡动脉组有显著差异。桡动脉位置表浅，周围无血管神经伴行，术后易于压迫止血，因而出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等并发症发生率较低，也不影响抗凝药物的连续使用。老年患者多伴有前列腺增生，椎间盘突出等疾病，桡动脉组患者术后即刻拔除动脉鞘管，无体位限制，减少了患者的痛苦，同时也减少了深静脉血栓形成的并发症的发生。经股动脉途径行冠脉介入治疗术后于拔除鞘管时或加压包扎后常发生迷走神经反射，这对于老年患者尤其是合并有脑动脉硬化、供血不足的患者是一危险甚至致命的并发症，而经桡动脉途径基本上无此并发症发生。经桡动脉途径的大多数冠脉造影可用一条5F多功能造影导管完成，操作简便快捷，可减少导管操作次数和时间，也节约了患者的医疗费用，易于为患者接受[9]。

　　经桡动脉途径的冠脉介入手术也有一定的局限性，在临床工作中要注意到以下几点：①桡动脉管腔细小，因此穿刺技术要求相对较高。大多数患者桡动脉内径在2.0mm以上，因此只能通过较为细小的介入器材，对于如慢性闭塞病变、分叉病变等复杂的冠脉病变常会增加手术的难度，延长手术时间[10];②桡动脉搏动减弱、闭塞是经桡动脉途径手术最常发生的并发症，因此对所有经桡动脉途径行介入治疗的患者均应进行仔细的术前筛选，严格把握适应症[11]; ③桡动脉肌性成分较多，极易发生痉挛，但可通过充分的术前镇静，完善的局部麻醉，熟练的操作及合理的应用抗痉挛药物而避免。

　　通过对上述196例老年冠心病患者经桡动脉途径及股动脉途径行冠脉介入治疗的对比研究表明，在老年冠心病患者中经桡动脉径路行冠脉介入手术具有创伤小，易于压迫止血，局部出血和血管并发症少，无需卧床，患者术后不适反应少等优点，所以在老年冠心病患者中开展经桡动脉途径冠脉介入治疗有较大的临床价值，而且安全可行。

　　【参考文献】

　　[1] Louvard Y, Krol M, Pezzano M, et al. Feasibility of routine transradial coronary angiography: a single operator′s experience[J]. J Invas Cardiol, 1999， 11(9):543548.

　　[2] Oeefe J H, Sutton M B, McCallister B D, et al. Coronary angioplasty versus bypass surgery in patients>70 years old matched for ventricular function[J]. J Am Coll Cardiol, 1994, 24(2):425430.

　　[3] Thompson R C, Holmes D R, Grill D E, et al. Changing outcomes of angioplasty in the elderly[J]. JACC, 1996, 27(1):814.

　　[4] Ziakas A, Klinke P, Mildenberger R, et al. Comparison of the radial and the femoral approaches in percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction[J]. Am J Cardiol, 2003, 91(5):598600.

　　[5] Kiemeneij F, Laarman G J. Percutaneous transradial artery approach for coronary PalmazSchatz stent implantation[J]. Am Heart J, 1994, 128(1):167174.

　　[6] Pierfrancesco A, Giuseppe G, Smiths R, et al. Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures[J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 44(2):349356.

　　[7] Kiemeneij F, L aarman G H, Odekerken D, et al. A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial, brachial and femoral approaches: the access study[J]. J A m Coll Cardiol, 1997, 29(6):12691275.

　　[8] 马长生. 老年冠心病介入治疗的评价[J]. 中华老年多器官疾病杂志，2003,2(3)：1316.

　　[9] 姚民,乔树宾,王东方,等.使用5F造影导管经桡动脉径路冠状动脉造影689例体会[J].中国循环杂志,2002,17(5):374376.

　　[10] Wu C J, Lo P H, Chang K C, et al. Transradial coronary angiography and angioplasty in Chinese patients[J]. Catheter Cardiovasc Diag, 1997, 40(2):1591631.

　　[11] Nagai S, Abe S, Sato T, et al. Ultrasonic assessment of vascular complications in coronary angiography and angioplasty after transradial approach[J]. Am J Cardiol, 1999, 83(2):180186