非脱垂子宫病变经阴道子宫全切术的临床治疗体会(附298例报告)
发表时间：2012-04-24 浏览次数：387次
作者：袁 鹏，杜 琼，苏玉蓉 作者单位：636400 四川平昌，平昌县人民医院妇产科
【摘要】 目的 归纳总结非脱垂子宫病变手术治疗的最佳方式。方法 对本院2008年1月—2010年8月间收治的594例非脱垂子宫病变的手术方式的临床资料进行临床观察，并进行回顾性分析、整理。结果 非脱垂子宫病变病人经阴道行子宫全切术平均手术时间、术后疼痛、手术病率、手术后肛门排气时间≤48h，住院时间等均较经腹组差异有显著性(P均<0.01)，两组平均出血量差异无显著性(P>0.05)。结论 经阴道行子宫全切术较经腹行子宫全切术相比，前者具有手术时间短，创伤小，疼痛轻微，无手术瘢痕，腹腔干扰少，进食时间早，住院时间短，无需高、精、尖设备等优点，前景广阔。
【关键词】 非脱垂子宫病变;经阴道子宫全切术
非脱垂子宫病变行子宫切除是妇科最常见的手术之一，传统手术途径主要采取经腹行子宫全切术。近年来，随着人们生活水平的不断改善及医学诊疗技术水平的不断提高，越来越多的人正在或准备接受微创手术的理念，非脱垂子宫病变经阴道行子宫切除手术又再次被广泛应用于临床。我院自2008年1月—2010年8月，对非脱垂子宫病变采用经阴道子宫切除术共298例，临床效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月—2010年8月，我院共收治住院需行子宫切除的患者594例，随机分为两组，即实验组(经阴道手术)和对照组(经腹手术)。见表1。表1 两组病例基本概况
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备
术前3天常规碘伏冲洗阴道及外阴并服流质饮食，口服甲硝唑或氧氟沙星清洁肠道。
1.2.2 麻醉方式
采用持续硬膜外麻醉或全麻。
1.2.3 体位
膀胱截石位。
1.2.4 手术要点
1.2.4.1 摆好体位
取头低臀高倾斜15°，也可臀部垫枕，臀部露出手术台沿5cm，碘伏消毒，铺无菌洞巾，将两边小阴唇固定于股内侧皮肤，将会阴部皮肤缝合固定于无菌巾，遮住肛门，两侧分别巾钳固定。
1.2.4.2 充分显露宫颈
再次碘伏消毒宫颈、阴道及穹隆，阴道拉钩充分显露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈前后唇。
1.2.4.3 环切宫颈，分离间隙
沿宫颈膀胱横沟水平环形一周切开宫颈，上推膀胱，下推直肠，两侧分别紧贴宫颈钳夹切断宫旁组织及主韧带，分别逐一缝扎，分别沿宫颈膀胱间隙和宫颈直肠间隙钝性分离。
1.2.4.4 进入盆腔
沿宫颈直肠间隙，紧贴宫颈，于其较薄隆起处剪开一小口，证实进入盆腔，4号丝线连同阴道后壁及后方腹膜缝合标记，如果子宫体积不大，可伸手进入盆腔，沿子宫前壁作指引，打开前方腹膜，4号丝线连同阴道前壁及前方腹膜缝合标记，两边分别用手导引，紧贴宫角用分离钳及大弯钳钳夹切断两侧的圆韧带，输卵管及卵巢固有韧带，10号丝线缝结扎3～4遍，将两边附件结扎线钳夹固定，如果子宫体积较大，则于宫颈前壁寻找膀胱腹膜返折，宁深勿浅，避免损伤膀胱。
1.2.4.5 取出子宫
对于子宫体积不大的，可直接取出子宫，对于子宫体积较大的，可采用碎块方式取出。我院曾行的最大的子宫多发性肌瘤，碎块37块，称重725g。
1.2.4.6 检查双附件
子宫取出后，检查双附件，如发现附件有异常，则立即予以相应处理，并彻底止血。
1.2.4.7 关闭盆腔 用2-0可吸收线连续缝合关闭前后腹膜，在缝合两侧角时，一定要在直视下将侧腹膜缝合，勿漏缝及缝合过深，不留死腔。
1.2.4.8 加固盆底
对于阴道松弛，年龄偏大者，可将两附件结扎线交叉结扎于腹膜外，加固盆底。
1.2.4.9 缝合阴道断端
彻底止血后，2-0可吸收线连续缝合阴道前后壁。
1.2.4.10 置尿管，填油纱
肛查无异常，置保留尿管，阴道填塞碘伏油纱卷，24～48h后取出。术毕，碘伏再次消毒阴道。
2 结果
两组手术时间、出血量及术后病率(术后72h内体温>37.5℃)，术后48h内肛门恢复排气，术后疼痛，住院时间，见表2。表2 两组术中术后情况对比
3 讨论
非脱垂子宫病变行阴式子宫全切的优点：(1)历史悠久：1813年在德国的哥廷根，Langebeck实施了世界上第一例经阴道子宫切除术[1]，距今已有近200年历史。(2)适应证广泛：对于子宫的绝大多数病变，包括早期宫颈癌，均可采用阴式手术，本院的阴式手术由于病例选择得当，无一例中转开腹。(3)创伤小，手术快：利用阴道这一天然通道行子宫切除，腹壁无切口，对盆腹腔脏器干扰少，损伤小，无手术瘢痕，无明显粘连，且无需开关腹，故可明显缩短手术时间[2]。(4)术后疼痛轻，住院时间短，恢复快：因阴式手术术者的手及纱布块未完全进入盆腹腔，无需排垫肠管，术后疼痛轻微，部分病人仅感下腹坠胀，取出油纱后消失，因肠道干扰少，术后6h即可进食，无需等到肛门排气以后，因而术后恢复更快，住院时间明显缩短[3]，从表2中可以看出，两组差异有显著性(P<0.01)。(5)所需器械普通，无需高、精、尖设备，适于基层医院，本手术所需医疗器械普通，有条件可添置特制专用器械，价格不贵。
注意事项：非脱垂子宫病变经阴道行子宫全切术属于微创手术，具有一定的技术难度，因此术者应熟悉解剖，加强培训，重视病变的性质和程度，手术的大小和范围，特别是术者的经验技巧以及是否有并发症等问题，应综合分析，以利于患者康复为优先，否则微创也可以变为巨创[4]。
我们深信，通过广大同行的共同努力，阴式手术的前景会越来越广阔。
【参考文献】
1 【日】工藤隆一著.唐正平译.阴式手术的基础及操作.天津：天津科学技术出版社，2001：58-77.
2 董莉，卢海明，韩宇，等.非脱垂子宫经阴道切除术的临床应用.实用妇产科杂志，2005，21(5)：295-296.
3 曹泽毅.中华妇产科学(下册).北京：人民卫生出版社，1999：1819.
4 谢庆煌，柳晓春.经阴道子宫系列手术图谱.北京：人民军医出版社，2007.
