剖宫产瘢痕妊娠12 例临床分析

　　作者：袁靖君　 作者单位：(同煤集团三医院，山西 大同　037005)

　　【摘要】 目的：探讨剖宫产瘢痕妊娠的临床诊断及治疗方法。方法：回顾性分析2001年1月—2010年12月收治的12 例剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料。结果：误诊率66.7%(8/12)，药物治疗成功6 例，4 例因腹腔内出血行剖腹探查术切除瘢痕妊娠病灶并修补子宫，1 例切除子宫，1 例转外院行子宫介入治疗。结论：瘢痕妊娠危险性极大，严格掌握剖宫产指证可降低剖宫产率，减少瘢痕妊娠的发生率。加强对该病的认识，做到早期明确诊断，及时合理的治疗。药物治疗首选甲氨蝶呤，有子宫破裂者开腹修补为最好的治疗方法，有大出血风险者考虑介入治疗。

　　【关键词】 剖宫产;瘢痕;妊娠

　　近年来随着剖宫产率的增加，剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)的发生率逐年增多。CSP是指受精卵、滋养叶细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处，被子宫纤维组织所完全包绕，是一种罕见而危险的异位妊娠[1]，是剖宫产的远期并发症，易造成误诊，出现严重大出血，甚至危及患者生命。本文对2001年1月—2010年12月期间收治的12 例剖宫产瘢痕妊娠的病例资料进行回顾性分析，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　12 例CSP患者，年龄21～47 岁;孕次2～6次(含本次)，均有剖宫产史，其中1 例为3 次剖宫产，4 例为2次剖宫产，其余7 例均为初次剖宫产;12 例术式均为子宫下段剖宫产术;本次妊娠距前次剖宫产时间6个月～12 年不等;停经时间35～109 d。前次剖宫产原因：前置胎盘1 例，臀位4 例，双胎2 例，瘢痕子宫5 例;9 例有人工流产史，最多3 次。

　　1.2　临床表现

　　12 例中有明确停经史者9 例(75.0%);5 例有不规则阴道流血(41.7%);2 例伴轻微腹痛，1 例中度腹痛(25.0%);3 例无明显症状(25.0%)。12 例尿妊娠试验均为阳性，而人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)均增高，同宫内妊娠。妇科检查：12 例宫颈外观均无异常，10 例宫颈着色;子宫体有不同程度增大，双附件均未触及异常包块。

　　1.3　诊断及治疗

　　经阴道超声结合腹部超声明确诊断3 例，结合磁共振成像(MRI)明确诊断1 例 ,8 例误诊为宫内早妊，误诊率为66.7%，其中3 例因考虑先兆流产行刮宫术;2 例行人工流产术术中大出血，止血缩宫治疗效果不佳;2 例行米非司酮+米索前列醇药物流 产，因未见胚胎组织排出而行清宫术，吸引器吸头进入宫腔吸引即有大量鲜血涌出，急诊超 声检查明确了诊断;1 例中期妊娠行中期引产术，阴道大出血，腹痛明显，考虑子宫破裂， 急诊手术，术中发现峡部胎盘穿透性植入，部分膀胱肌层浸润行子宫切除并修补膀胱肌层， 术后病理证实峡部妊娠并绒毛植入。12 例患者中4 例血β-HCG≥10 000 IU/L，出血较多 者因我院不具备介入治疗技术，在扩容、抗休克等综合治疗同时行开腹探查术，术中证实CS P，行病灶切除及子宫修补术，腹腔内积血800～1 600 mL不等，术后病理均予以证实。1 例 明确诊断后因出血量较少转外院行双侧子宫动脉甲氨蝶呤(MTX)灌注+栓塞介入治疗。6 例 血β-HCG水平<10 000 IU/L，孕周小于9周，人工流产或药物流产引起出血者，Foley气囊 导尿管宫腔压迫止血和MTX+四氢叶酸(CF)方案治疗。具体方法是将16～18F导尿管插入宫腔 后向乳胶气囊注入20～30 mL生理盐水形成水囊，适当牵引使水囊持续紧嵌宫颈内口并压迫 子宫峡部前壁出血灶，压迫24～48 h，血止后取出，同时给予药物联合治疗，即MTX 1 mg/k g第1,3,5,7天肌肉注射，CF 0.1 mg/kg第2,4,6,8天肌肉注射，8 d为1个疗程。4 d后 复查β-HCG下降40%,1～3个月后治愈3 例，疗效不明显者3 例改为联合治疗，即全身用M TX 25 mg隔日一次肌肉注射，口服米非司酮50 mg，每日2 次，共3 d，同时 行妊娠囊内注射MTX1 mg/kg，均成功治愈。

　　1.4　随访

　　不管是手术治疗还是药物治疗，均进行了严密的随访，每周测β-HCG水平直至正常，每个月超声监测包块吸收直至无可见妊娠物。12 例中手术治疗的5 例β-HCG下降较快，3～4周降至正常，药物治疗的病例56～188 d β-HCG降至正常，无药物不良反应。

　　2　讨　　论

　　2.1　剖宫产瘢痕部位妊娠的病因分析及危险

　　剖宫产是解决难产的一种方式，近年来剖宫产率逐年上升。剖宫产因切口通常选择在子宫下段，从而使剖宫产瘢痕位于子宫峡部，而这一瘢痕的形成成为日后CSP和发生胎盘病理的危险因素。CSP确切病因及发病机制现在还不明了，可能与子宫切口缝合、错位、感染或局部血肿形成致切口愈合不良，胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床有关[2]，也与子宫切口愈合后两侧端可能存在缝隙、空洞或肌层裂隙有关[3]。胎盘种植的深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，剖宫产损伤子宫内膜，引起内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁[4]。目前大多学者认为剖宫产手术指证与CSP发生率有关系，指证多数为臀位、双胎、前置胎盘，可能与以上多为择期手术及子宫下端形成不佳有关。合并有内膜或肌层损伤史的患者，CSP发生率更高，如诊刮术、人工流产术、子宫肌瘤剥除术等，滋养细胞更易于向剖宫产瘢痕部位侵袭并与其黏附。剖宫产次数与CSP发生率的关系目前仍需进一步研究。CSP危险性极大，应早期明确诊断，Vial等[5]依据瘢痕处受精卵种植的深浅，提出CSP分两种类型：第1型受精卵种植于瘢痕宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向生长，该类型有可能发育为活胎，但有子宫破裂、大出血的风险;第2型受精卵种植于瘢痕处深肌层，妊娠囊向膀胱、腹腔内方向生长，该类型孕早期就可发生子宫破裂。

　　2.2　剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断及治疗

　　CSP患者有剖宫产史，早期可与其他异位妊娠一样有停经及阴道流血，多为无 痛性，部分患者无症状。本组资料中3 例无任何症状。血β-HCG增高同宫 内妊娠，本文中有8 例误诊为宫内早妊，误诊率为66.7%，主要原因是妇产科及超声医生对 该病缺乏认识，相互之间缺乏交流。现阶段普遍而有效的诊断方法是阴道超声结合腹部超声 ，准确性为84.6%[6]，Vial等[5]提出的超声诊断CSP标准是：孕 囊位于膀胱与子宫前壁之间;宫腔内无胚胎声像;在矢状面上可观察到孕囊与膀胱之间仅有 菲薄的子宫肌层甚至无子宫肌层。临床上多普勒检查提示切口妊娠血管灌注丰富;用阴道超 声探头轻压未见孕囊对从宫颈内口水平离开。对于超声检查未能获得典型图像的可疑患者， 可采用MRI检查。MRI具有无损伤、对软组织分辨率高、能多平面成像及对血流特别敏感的特 点，其对盆腔脏器结构的评估优于超声，还可测量病灶的体积，有助于对保守治疗病例的选 择、监测及病灶穿刺的定位，但MRI费用高且耗时较长，因此不作为常规检查。宫腔镜检查 也可清楚发现子宫下段的妊娠囊及周边血运。CSP应与宫颈妊娠及子宫颈峡部妊娠相鉴别， 宫颈妊娠时宫颈极度充血、软、暗紫色，宫颈膨大如桶状。而子宫颈峡部妊娠可无剖宫产史 ，有多次人流史，宫颈外观正常，子宫下段膨大，妊娠早期超声示胚囊着床于子宫峡部前壁 或后壁，宫腔上1/2空虚，有时需手术才能鉴别。

　　CSP一经确诊必须立即终止妊娠。终止妊娠的方法有多种，盲目刮宫易致难以控制的大出血，故应禁用。主要根据患者症状的严重程度、孕周大小、子宫肌层缺损情况以及血β-HCG水平和已有的诊疗经验及技术综合考虑。药物治疗可避免不必要的手术，保留患者生育功能 ，首选MTX，适用于孕9周以内、胚胎顶臀径<10 mm、无胎心搏动、血β-HCG<10 000 U/L 的患者，可单独用，效果不佳者可联合用药：主要是口服米非司酮及妊娠囊内注射MTX。米 非司酮属抗孕激素药物，能使蜕膜和绒毛组织变性坏死，使胎盘组织与宫壁剥离。MTX为影 响细胞代谢的药物，可杀死早期妊娠胚胎。国内外多家报道了用MTX不同剂量及不同方法获 得成功的病例。药物治疗耗时较长，血β-HCG降至正常及包块吸收较慢，可能与妊娠包块 周围为纤维瘢痕、血运差有关。对胚胎鲜活、血β-HCG值高、出血多者可考虑介入治疗。 子宫动脉栓塞可使胎儿死亡，减少胎盘血流和子宫切除术中大出血，可先注射化疗药物后再 注射栓塞剂，应作为此类患者首选的止血方法，又可作为高危患者大出血的预防性治疗。本 组中有1 例在院外因此法获得成功。在基层医院，用Foley导尿管的气囊压迫病灶是 控制大出血的一种简单易行、安全有效的方法，也可考虑行病灶切除术。Fylstra等[7 ]认为剖宫、局部病灶切除并修补为CSP最好的治疗方法，理由就是手术不仅可以有效终 止妊娠，同时还可以修补瘢痕缺陷。子宫切除术是在子宫破口大、植入范围广，无法修补情 况下为挽救患者生命时应用。但子宫切除术毕竟是一个破坏性手术，并使患者丧失生育功能 ，应慎重使用。本文中1 例因生命垂危而果断施行子宫切除术。熟练掌握宫腔镜及腹腔镜技 术的医院还可以采用腔镜技术诊断与手术治疗，该方法创伤较开腹小，恢复快。

　　总之，为了减少CSP这一严重并发症，应严格掌握剖宫产指证，注意切口两端的缝合，防止缝隙、空洞及肌层裂隙。指导避孕，避免不必要妊娠及其对内膜的损伤;另一方面需加强对CSP的认识及对有剖宫产史的患者进行孕早期筛查，做到早期正确诊断与及时合理治疗，改善患者预后。

　　【参考文献】

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