剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠32例

　　作者：李霞 作者单位：277100 山东，枣庄市市中区人民医院妇产科

　　【关键词】 剖宫产 术后 子宫 瘢痕 妊娠

　　剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠(caesarean scar preynancy,CSP)是一种罕见的异位妊娠[1]，是剖宫产的远期并发症之一。随着剖宫产率的增高，此病的发生率呈上升趋势，为提高对该病的诊治，本文对本院9年收治的32例CSP患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

　　对象与方法

　　1.对象：2001～2009年本院共收治CSP患者32例，患者年龄24～43岁，平均(32.2±4.2)岁。孕次2～8次，平均(3.0±2.1)次;产次2次10例;有2次剖宫产史11例;所有患者剖宫产术式均为子宫下段横切口;剖宫产距发病间隔4月～11年，平均(5.6±3.3)年。

　　2.诊断标准：患者有剖宫产史及停经史;部分有不规则阴道流血;尿人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)(+);阴道超声(采用EUB2000超声诊断仪，经腹部探头频率约2.5MHz5MHz,经阴道探头频率5.0MHz7.0MHz)提示孕囊或不均质包块附着于子宫剖宫产瘢痕处，与膀胱间的子宫肌层菲薄(<3 mm)诊断为CSP。

　　结果

　　1.临床表现：32例患者均有停经史。81.3 %(26/32)出现阴道流血，其中61.5 %(16/26)阴道流血多于经量，15.4 %(4/26)出现大量阴道流血,出血量>500 ml，23.1 %(6/26)少量阴道流血。15.6 %(5/32)患者感轻微下腹痛。

　　2.诊断：32例均尿HCG(+)。59.4 %(19/32)治疗前B超检查明确诊断，误诊40.6 %(13/32)。 误诊为宫内妊娠7例，先兆流产4例，难免流产2例。32例患者最终B超检查均提示，无宫腔内妊娠证据，无宫颈管妊娠证据，子宫下段前壁有妊娠物(或不全流产后不均质回声)，妊娠囊与膀胱间的肌层变薄，最薄者0.12 cm。6例子宫局部病灶切除及3例子宫切除患者病理检查结果为CSP。

　　3.治疗：10例患者首选甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)药物保守治疗，或加清宫术。超声引导下妊娠囊内注射MTX 20～50 mg，待血βHCG水平基本正常，在B超监视下行清宫术。10例患者中8例为治疗前明确CSP诊断者，2例误诊宫腔妊娠行药物流产失败后诊断为CSP者。治疗前明确CSP诊断者中8例MTX保守治疗加清宫术治疗后5例成功，2例用药MTX保守治疗3次后血βHCG下降不满意，阴道出血量多，行开腹子宫局部病灶切除术，1例外地患者确诊后首选MTX治疗，中途出院回当地治疗失访;误诊宫腔妊娠行药物流产失败后诊断为CSP者2例行MTX保守治疗加清宫术治疗1例成功，1例失败后改行双侧子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)治疗成功。MTX保守治疗加清宫术总成功率为66.7%(6/9)。

　　11例CSP因误诊(误诊为宫内妊娠5例、先兆流产4例、难免流产2例)均首选清宫术。其中3例术中出血量较少，平均130 ml，术后经碘仿纱条填塞宫腔及阴道压迫止血，米索前列醇舌下含服后治疗成功; 8例术中出现大量出血，平均出血量535 ml，5例改行UAE加B超引导下清宫术治疗成功，3例清宫术中出现难以控制的阴道大量出血行子宫切除术。

　　8例患者首选UAE治疗加B超引导下清宫术或MTX保守治疗，7例成功，1例因清宫术中阴道流血量多改行开腹子宫局部病灶切除术。

　　3例患者首选开腹局部病灶切除术均成功。

　　采用UAE治疗的比例为43.7 %(14/32), UAE治疗成功比例为92.9 %(13/14);开腹子宫局部病灶切除术比例为18.7 %(6/32);子宫切除率9.4%(3/32)。

　　讨论

　　1. CSP发病原因： CSP是子宫肌壁间妊娠的一种特殊类型。其特点是孕囊完全位于肌层内，被瘢痕处纤维组织包绕，不与宫腔相通，区别于宫内孕合并胎盘植入[1]。其发病机制至今不明，多数学者认为与手术所致子宫内膜损伤有关，由于术后子宫切口愈合不良形成瘢痕部位的微小裂隙，以后再次妊娠时受精卵通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙并在此着床[2]。随着妊娠进展，有可能导致阴道大出血或子宫破裂而切除子宫，甚至危及患者生命，因此早期诊断和正确处理至关重要。

　　2. CSP的诊断：随着阴道超声广泛应用，本病已能得到早期诊断，1997年Fodin[3]等最早利用阴道超声核磁共振(magnetic resonance imaging MRI)诊断CSP，诊断标准为无宫腔内妊娠证据;无宫颈管妊娠证据;妊娠囊生长在子宫下段前壁;妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。Jurkovic等[4]认为超声检查是诊断CSP的金标准。本资料中治疗前超声检查诊断率仅59.4 %(19/32)，提示目前超声医生对该病尚缺乏认识。对有剖宫产史的早孕患者行超声检查必不可少，应特别注意除外CSP。

　　3. CSP的治疗：由于CSP临床少见，目前尚无统一的治疗方案，可以选择以下几种方法。(1)UAE加清宫术或MTX保守治疗。UAE可以在紧急大出血情况下快速有效止血，与髂内动脉结扎、子宫切除等方法相比，UAE创伤小、安全有效，同时能保留生育功能。本组8例首选UAE治疗加清宫术或MTX保守治疗，7例成功，成功率87.5 %，另外6例(5例误诊病例、1例MTX治疗失败)改行UAE治疗也均获得成功，提示该方法大大降低了患者大出血的风险，保留了患者的生育功能，是治疗CSP的较好方法。(2)药物治疗加清宫术。保守性药物治疗用于无下腹痛、血流动力学稳定，未破裂且孕周<8周的CSP。药物治疗首选MTX，待血βHCG水平基本恢复正常后在B超监视下行清宫术，此时滋养细胞已坏死，局部血供减少，降低了清宫术中大出血的风险。本研究采用超声引导下妊娠囊内注射药物，不仅可以提高局部药物浓度，同时减少了全身用药的不良反应作用。与手术治疗相比，药物治疗时间较长，治疗中有阴道出血量多甚至子宫破裂的风险。本资料9例患者经MTX治疗，6例成功，成功率66.7 %。手术医生需高度警惕并作好输血及抢救的准备。(3)经腹局部病灶切除术。Flystra等[1]认为开腹局部病灶切除术是治疗CSP的最好选择，其理由是不仅可以完全切除病灶，同时可以修补瘢痕缺陷，减少了再次发病的风险，本资料中共6例(MTX治疗失败后2例、UAE治疗失败1例、3例首选)行经腹局部病灶切除术加疤痕修补术，成功率100 %，但创伤较大，由于该方法治疗病例数较少，有待进一步探讨。(4)子宫切除术。对难以控制的阴道出血，或其他治疗失败，患者无生育要求时可考虑子宫切除，对年轻有生育要求的患者应尽量保留子宫。此方法创伤较大，易对患者的生理及心理造成不良影响。

　　【参考文献】

　　1 Flystra DL,Pound CT,Miller MG,et al.Ectopic pregnancy within a caesarean delivery scar:a review[J].Obstet Gynecol Suv,2002,57(8):537543.

　　2 Ash A,Smith A,Maxwell D.Caesarean scar pregnancy[J].BJOG,2007,114(3):253263.

　　3 Fodin PA,basil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in aprevious cesarean scar[J].Fertil Steril,1997,57(2):398400.

　　4 Jurkovic D,Hillaby K,WoelferB,et,al.Firsttrimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(3):220227.