新式剖宫产术式对再次剖宫产的影响
发表时间：2012-04-12 浏览次数：440次
作者：李燕 张雪英 作者单位：100039北京，北京市中西医结合医院妇产科
【关键词】 新式剖宫产术 再次剖宫产
进年来，由于剖宫产率的上升造成的瘢痕子宫妊娠再次剖宫产率逐渐上升。本文对112例瘢痕子宫再次剖宫产手术及并发症进行分析，探讨新式剖宫产与传统腹壁纵切口两种术式对再次剖宫产的影响，现报告如下。
对象与方法
1.对象：2005年1月～2007年12月在本院剖宫产1 057例，瘢痕子宫再次剖宫产112例，初次采用传统腹部纵切口剖宫产术式者60例(简称传统组)，年龄(28.9±6.8)岁，孕周(38.6±1.2)周。初次采用新式剖宫产术式者52例(简称新式组)，年龄(26.8±5.1)岁，孕周(38.6±1.3)周。两组年龄及孕周比较，差异均无统计学意义。两组均无严重产科合并症，为计划性择期手术。
2.新式剖宫产手术方法：采用JoelCohen切口，开腹时对皮下脂肪采取撕拉的方法，使走行在其中的血管，神经完整保留，撕开腹膜，连续缝合子宫肌层全层切口，不缝合腹膜及膀胱反折腹膜，关腹时，皮肤皮下脂肪全层缝合。
3.传统腹部纵切口剖宫产手术方法：下腹正中纵切口，逐层切开，剪开腹膜进入腹腔，连续全层缝合子宫切口，缝合腹膜及子宫膀胱反折腹膜。
4.再次剖宫产方法：采用腰麻加连续硬膜外麻醉，均由主治医生手术。均选择原手术切口，剔除原表皮处瘢痕组织，分离粘连进入腹腔，暴露子宫下段，横向剪开子宫，娩出胎儿，连续缝合子宫全层，缝合腹膜，关腹。
5.观察指标：腹膜、网膜、子宫、膀胱、肠管、腹直肌两处以上粘连为盆腔粘连重度，两处及以下为轻度;本次手术时需切断腹直肌进入腹腔为上次剖宫产有组织损伤;本次手术中见子宫肌层部分或全层破裂，但浆膜层完整为子宫不全破裂;此次伤口甲级愈合为愈合优良、无不良反应初期愈合，乙级为伤口有红肿硬结，未化脓;手术时间为此次手术麻醉成功后开始切开皮肤计算至皮肤层缝合完毕;手术出血量的计算方法采用纱布法及容积法。
6.统计学处理：计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
结果
新式剖宫产术式盆腔粘连、组织损伤比例、开腹至胎儿娩出时间、总手术时间和出血量大于传统组，差异有统计学意义(P<0.001)，两组不完全子宫破裂及伤口愈合情况比较，差异无统计学意义，见表1。表1 两组手术情况比较注：*两组比较，P<0.001
讨论
新式剖宫产是以色列Stark医生1996年10月介绍到中国，手术具有时间短，损伤小，出血少，恢复快，疼痛轻，腹壁切口美观等优点，应用于初次剖宫产有其独特的优越性[1]。临床中广泛采用此种手术方式，有观点认为可以取代传统式剖宫产。近年来，剖宫产呈明显上升趋势，由此造成瘢痕子宫孕妇增多，再次妊娠时剖宫产率上升。有文献报道，新式剖宫产的盆腔粘连比例较传统剖宫产的高。本组研究结果显示，新式剖宫产对再次手术确实存在一些影响，如盆腔粘连严重，手术时间延长，组织损伤大，有时需切断腹直肌，手术困难大等风险。
盆腔粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关,是多种因素共同作用的结果,其中炎症、出血、血肿机化、机械性损伤占重要地位。腹直肌分离时肌纤维损伤、出血，撕拉的伤口参差不齐，手术中脱落的纤维、滑石粉、手术缝线引起不同程度的异物反应，腹膜刺激引起的炎症反应都可造成腹壁各层、盆腔纤维蛋白渗出，形成粘连[2]。盆腔粘连程度与术式有关。新式剖宫产是以钝性分离为主的开腹方式，创面机械性损伤大于刀切面，不缝合脏壁层腹膜，腹直肌分离时有程度不同的肌纤维的损伤和出血，腹直肌间剥离面大，腹膜切口游离状态，撕拉的切口参差不齐，都是引起粘连的原因[1]。本资料显示，新式剖宫产再次手术时因粘连严重30 %需切断腹直肌，不但手术时间延长，而且损伤相对加大。对于已临产的产妇，如遇紧急情况，改行剖宫产则很不利，对母婴均有危险，临床医生应当谨慎。为减少粘连，本院经验是分离腹直肌时，避免暴力操作，尽量减少肌肉损伤，遇肌肉出时血应及时缝扎止血;缝合脏壁层腹膜，此操作虽使手术时间延长几分钟，但可恢复解剖层次，还是值得的;关闭腹腔前，生理盐水认真冲洗盆腔，尽量将残留的滑石粉，胎脂等冲洗干净，可降低粘连及对再次手术的影响。本研究还认为，再次手术时，暴露子宫下段后，应以锐性剪开子宫为宜，切勿粗暴撕扯以防止因子宫下段瘢痕组织脆弱至子宫伤口裂伤。
本文资料显示，传统式腹壁纵切口剖宫产对再次剖宫产的患者有一定优势，虽然失去了美观的优点，但盆腔粘连发生率低，再次手术时间短、不需切断腹直肌，组织损伤小，出血相对少，再次手术后腹壁伤口愈合情况良好，与新式手术无明显差异。本研究同时认为，目前较为流行的新式剖宫产不应取代传统式剖宫产，手术方式可征求产妇意见，根据其自身情况和要求，做出选择。
【参考文献】
1张璇，陈敏玲，王尔敏.Stark式剖宫产对再次剖宫产的影响[J].广东医学,2009，4(30):605606.
2付燕燕，梁新芳，张永红.新式剖宫产对再次妊娠及再次剖宫产的影响[J].中国妇幼保健,2006,21(17):2361.
