非脱垂子宫切除两种不同术式临床比较

　　作者：付琴 刘秋华 李昱 作者单位：414000 湖南,岳阳市二人民医院妇产科

　　【关键词】 非脱垂子宫切除 不同术式 临床比较

　　腹腔镜辅助下阴式子宫全切术(Laparoscopyassisted transvaginal hysterectomy,LAVH)与阴式子宫全切术(transvaginalhysterectomy,TVH)是目前公认的具有微创、美观、恢复快的两种子宫切除手术方式，这两种手术方式各有其优缺点，TVH是一种传统的手术方式，以往用于脱垂子宫切除术，随着手术技术熟练、手术器械的发展目前也应用于非脱垂子宫，但与LAVH比较有其局限性。本院应用这两种方法治疗良性非脱垂子宫疾病患者取得良好效果，报道如下。

　　对象与方法

　　1.对象:2003年1月～2007年1月本院收治的良性非脱垂子宫疾病患者90例。根据患者病情、患者意愿及医生手术经验选择手术方式。其中50例行LAVH，40例行TVH。两组均以子宫肌瘤、子宫腺肌症为最常见，均有子宫切除手术指征，无子宫脱垂、子宫小于14孕周、活动良好、估计无严重粘连。经超声检查、妇科检查、宫颈细胞学检查、宫颈活检及诊断性刮宫，了解子宫大小、附件情况，排除恶性病变。TVH组选择有至少2次阴道分娩史、盆腔无粘连，尽量选择无腹部手术史及附件病变患者。两组平均年龄、疾病种类及合并胆囊结石比例，差异无统计学意义;LAVH组腹部手术史、合并卵巢囊肿、子宫大小≥12孕周的比例高于TVH组，阴道分娩史≥2次比例低于TVH组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01),见表1。合并卵巢囊肿，TVH组2例，直径<5 cm，LAVH组17例，直径5～8 cm。表1 两组患者术前一般情况比较表注：两组比较，*P<0.05，**P<0.01

　　2.LAVH组手术方法：LAVH组采用全身麻醉，患者取膀胱截石位，头低臀高，助手举宫。于脐孔上缘作10 mm长切口，气腹针穿刺成功后，注入CO2气体约3 L，压力达13.5 mmHg，置入10 mm Trocar置镜探查。分别于右下腹麦氏点及左下腹对称点作第2、3穿刺孔，做5 mm切口，置入5 mmTrocar，置入操作钳。镜下探查，若盆腔有粘连可镜下分离，采用单极或双极电凝切断双侧圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带(保留附件者)或骨盆漏斗韧带(切除附件者)，剪开膀胱反折腹膜，下推膀胱(Ⅰ型)，或分离、暴露、电凝、切断子宫动静脉血管(Ⅱ型)[1]。若附件有病变，则同时处理。剩余部分转阴道完成，于宫颈膀胱钩处环形切开阴道粘膜，分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙，前达腹腔，后达子宫直肠陷凹腹膜反折并剪开，暴露骶主韧带并一次钳夹切断缝扎，镜下未处理子宫血管者，则经阴道在子宫峡部水平紧靠子宫钳夹血管及周围组织切断缝扎。子宫游离后自阴道取出，大子宫取出困难时可行肌瘤挖出、行子宫纵行对半切开或旋切成条状，缩小体积后自阴道取出。可吸收缝线自阴道侧壁连续缝合阴道前后壁及前后腹膜，阴道内压络合碘纱布24～48 h。阴道操作完后再次腹腔镜下检查各创面、断端有无出血，清理冲洗盆腹腔，拆除腹腔镜器械，缝合腹部切口，结束手术。合并胆囊结石者外科医师先行胆囊切除术，然后妇科医师行LAVH。

　　3.TVH 组手术方法：TVH组采用腰硬联合麻醉，按常规阴式子宫切除[ 2 ]。

　　4.观察指标：手术时间为脐孔上缘切口切开至缝皮关腹时间;出血量计算采用计量法(负压吸引瓶的液体总量减去冲洗液的总量)[3]。

　　5.统计学处理： 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　结 果

　　TVH组盆腔粘连比例低于LAVH组，术中出血量、手术后并发症发生比例高于LAVH组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组其它项目比较，差异无统计学意义，见表2。LAVH组1例因盆腔广泛粘连中转开腹，无严重并发症发生;TVH组有5例并发症，1例因盆腔粘连严重导致膀胱损伤中转开腹修补，2例膀胱粘膜挫伤术后出现血尿经对症治疗治愈，2例术后残端出血经填塞压迫止血。表2 两组患者术中术后情况比较表注：两组比较，*P<0.05，**P<0.01

　　讨论

　　随着手术经验的积累和手术方法、器械的不断改进，LAVH在妇产科的适应症不断增多，国内已有大量报道[4]，均取得满意效果,拓宽了LAVH的范围。本研究LAVH组腹部手术史者占36.0 %(18/50)、子宫≥12孕周者占30.0 %(15/50)、合并卵巢囊肿者占34.0 %(17/50)、40.0 %(20/50))有不同程度的盆腹腔粘连，均高于TVH组。冷金花报道[5]152例LAVH手术腹部手术史35.5 %(54/ 152)、子宫≥12孕周占30.9 %(47/ 152)、合并卵巢囊肿占23.0 %(35/152)、盆腔粘连占13.1 %(20/152)。说明有盆腔粘连、较大子宫、合并附件囊肿并不是LAVH手术禁忌症。传统的TVH的适应症多限于经产妇，子宫<12孕周，子宫脱垂，无盆腹腔手术史，无附件病变，不需探查或切除附件者。相对于TVH适应症，LAVH具有明显优势。LAVH手术视野更清晰，对盆腔情况可清楚了解，镜下分离盆腔粘连组织可有效地防止损伤盆腔脏器，可同时行卵巢囊肿剥除或切除、子宫内膜异位病灶清除、盆底重建、盆腔淋巴清扫等[6]，使原来不适宜行TVH的患者可转为TVH。TVH术式受子宫大小、盆腔腹膜粘连、阴道狭窄等条件的限制，对于盆腹腔严重粘连、需切除粘连的附件或5 cm以上附件囊肿者，以LAVH术式为宜[7]。本研究TVH组全部有多次阴道分娩史，因分娩次数增多阴道松驰有利于阴道操作，而LAVH不受该条件限制。但对严重盆腔粘连、子宫过大(>14孕周)、术中出血较多镜下止血困难者宜选择开腹手术。合理选择手术对象是手术成功的关键，除严格掌握适应症外，术者还应熟悉盆腔解剖，有丰富的开腹子宫全切术和经阴道子宫切除术的经验，且要熟悉腹腔镜操作原理，具有扎实的腹腔镜手术基本功。

　　阴式子宫切除术关键步骤是在打开膀胱子宫腹膜反折时，辨别腹膜困难，难以打开腹腔，此时容易伤及膀胱，而LAVH镜下先剪开膀胱子宫腹膜反折使阴道操作变得容易。而且阴道术视野狭小，子宫稍增大增加操作难度，因LAVH在腹腔镜下切断双侧固有韧带或骨盆漏斗韧带、输卵管及圆韧带，并剪开膀胱子宫腹膜反折(Ⅰ型)或切断双侧子宫动静脉(Ⅱ型)，简化了经阴道手术的步骤，使子宫容易下拉，经阴道操作变得相对简单，提高了阴式子宫切除术的成功率，降低了并发症发生率[8]。LAVH阴道操作完成后，再次进行腹腔镜检查，可评价手术质量，发现腹腔内出血的部位并可同时止血，清除盆腔残血，减少术后病率。LAVH组1例中转开腹(因盆腔重度粘连)，无并发症发生;TVH组有1例中转开腹，5例发生并发症，其中1例盆腔粘连严重导致膀胱损伤中转开腹修补，2例膀胱黏膜挫伤术后出现血尿，2例术后残端出血。并发症的发生可能与病例的选择、盆腔粘连情况、术者技巧等因素有关。LAVH组出血量少于TVH组，可能因LAVH镜下先凝断子宫血管，减少经阴道手术的出血。二者手术时间、肛门排气时间比较，差异无统计学意义。

　　LAVH的另一个优势还在于其可以与多个学科合作，同时完成胆囊、阑尾、泌尿系统等疾病的内镜手术。李平军等[9]报道160例妇、外科联合腹腔镜手术均获成功，无中转开腹手术。本研究LAVH组合并胆囊结石3例与外科协作顺利完成手术，避免了多次手术的痛苦和麻醉风险、降低了手术费用。

　　LAVH是TVH的一种改进，腹腔镜手术与经阴道手术的有机配合，可以弥补各自的不足，降低TVH操作难度，使TVH手术更安全、准确，扩大了手术范围，值得临床推广。随着手术器械改进、手术技巧的提高及医生经验的积累，上述两种术式的适应症均在扩大、相对禁忌症逐渐在缩小。在选择子宫切除术术式时，应从患者和医师两个角度全面考虑，掌握手术适应症和禁忌症，结合患者个体化的考虑;根据医师的技术水平和医院的条件，选择最适合于患者的子宫切除手术。

　　【参考文献】

　　1龙雯晴，喇端端，沈立翡,等.腹腔镜辅助子宫全切术390例临床分析[J].上海交通大学学报(医学版)，2006，26(12)：1381.

　　2苏应宽，栾铭箴，汤春生,等.主编.妇产科临床解剖学[M].济南：山东科学技术出版社，2002：509512.

　　3文仲勇，黄浩，黄懿，等.腹腔镜全子宫切除两种术式的临床比较[J].中国微创外科杂志，2008，8(6)：515516.

　　4沙立春，卜岚，范颖，等.腹腔镜辅助阴式大子宫切除320例临床分析[J].中国微创外科杂志，2006，6(4)：255256.

　　5冷金花.腹腔镜辅助阴式子宫切除术—附152例报告[EB/OL].[20070907].http://www.cogonline.com/html/2007/09/165.shtml.

　　6姚书忠.腹腔镜全子宫切除术的应用[J].中国微创外科杂志，2007，7(4)：293.

　　7华克勤.非脱垂子宫切除四种术式的临床研究[J].中华医学杂志，2002，82(23)：1599.

　　8李宗林，周甘雨.腹腔镜子宫切除术式的评价[J].中国微创外科杂志，2006，6(9)：717718.

　　9李平军，嵇振岭，曾志贤，等.外科和妇科腹腔镜联合手术160例报告[J].中国微创外科杂志，2008，8(5)：443444.