体外受精胚胎移植后宫内外同时妊娠7例临床分析

　　作者：李铭婷,赵志明,崔娜,杜彦芳　　作者单位：河北省秦皇岛市海港医院(李铭婷);河北医科大学第二医院生殖医学科(赵志明、崔娜)，妇产科(杜彦芳)

　　【关键词】 体外受精;胚胎移植;妊娠

　　宫内外同时妊娠(HP)是宫内妊娠与异位妊娠(EP)同时存在的一种病理妊娠性疾病。Duverney在1708年初次报道了该病，随着辅助生育技术的迅速发展，包括促排卵药物的应用以及体外受精胚胎移植(IVFET)术的开展, HP的发生率明显增加[1]。由于同时合并宫内正常妊娠, 给诊断及治疗带来一定困难, 处理不当, 会延误诊治, 导致不良妊娠结局。本文对河北医科大学第二医院生殖医学科行体外受精胚胎移植患者中发生的7例HP作回顾性分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2006年4月至2008年12月接受IVFET治疗后临床妊娠的516例患者中发生HP 7例，发生率为1.36%，年龄25～38岁，平均年龄32.1岁。其中原发不孕6例，继发不孕1例。

　　1.2 IVFET 采取常规IVFET方案，取卵后第2天或第3天选择较好的胚胎移植(一般≤3个)，而后肌内注射人绒毛膜促性腺激素或黄体酮等黄体支持。胚胎移植后2周检测血绒毛膜促性腺激素(βhCG)阳性，移植后4周B型超声观察有妊娠囊及胎心搏动，为临床妊娠。

　　1.3 临床表现及诊断 患者均于孕6～8周出现症状，首发症状均为不同程度的腹痛，其中4例(57.1%)同时伴不规则阴道流血，1例(14.3%)出现贫血、腹肌紧张、里急后重及低血容量休克等症状。7例患者中2例B型超声示宫内单胎;1例B型超声示宫内双胎，见胎心，宫旁一侧见包块，内见孕囊及胎心搏动而确诊为HP;2例B型超声示宫内单胎、见胎心，宫旁未见明显包块，但子宫直肠窝有积液，阴道后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血行剖腹探查术而确诊;2例B型超声示宫内单胎、未见胎心，宫旁一侧可见明显包块而确诊。

　　1.4 治疗及预后 7例HP患者临床资料。7例HP患者临床资料

　　2 讨论

　　2.1 发生率 HP是指两个或多个胚胎在生殖系内不同部位同时发育，其中至少一个属于宫内正常妊娠，其余为异位妊娠。自然妊娠情况下极其罕见，发生率为1/3 889～1/30 000[2]，而随着辅助生育技术的开展，HP发生率呈上升趋势，报道IVFET后HP发生率为1%～3%[3]。

　　2.2 发病因素

　　2.2.1 输卵管因素：输卵管因素是导致异位妊娠的主要原因[4]。据本资料提示合并有输卵管因素者有5例，占71.4%。尽管移植时，将胚胎置于宫腔，但由于在排卵后2～3 d内输卵管纤毛运动方向朝向输卵管伞端，加上宫壁收缩，有可能将移入的胚胎运送到输卵管。由于输卵管炎性病理改变导致内壁不光滑，使部分胚胎移入输卵管后不能如期返回宫腔而种植于输卵管。性传播疾病、宫腔操作以及盆腔手术史等均可引起输卵管解剖结构及生理功能的损害，导致输卵管管腔狭窄、上皮受损、纤毛脱落，发育中的胚胎一旦进入输卵管，易滞留在功能不良和病变的输卵管内着床和发育，形成EP。

　　2.2.2 超促排卵因素：随着促排卵药物的广泛应用，辅助生育技术的开展，以及性传播疾病等因素的影响，使HP发生率增加，而HP的发生还与促排卵药物使用，辅助生育技术有关[5]。由于助孕技术超排卵治疗使用了诱导排卵药物，可随激素的波动改变输卵管功能，增加异位妊娠率[6]。

　　2.2.3 内分泌因素：自然妊娠中，理想的雌孕激素比例是保证输卵管向子宫方向蠕动，将胚胎顺利送到宫腔的必要条件。临床超促排卵治疗及辅助生育治疗后的黄体支持使卵巢处于多卵、多黄体发育，甚至卵巢过度刺激状态。雌孕激素均为超生理水平，而雌孕激素的比例失调可改变输卵管壁肌肉收缩功能，早期升高的孕激素还可使输卵管峡部扩张，胚胎易于向输卵管方向游走，致EP的发生率增加[7]，HP的发生也相应增加。

　　2.2.4 移植因素：移植时,注射压力太大、液体量过多、移植管顶端太靠近宫底均是导致HP的危险因素，移植胚胎靠近宫底较宫腔中部更易发生异位妊娠[8]。因此,提示我们在移植时,需尽量避免出现以上不恰当操作,减少异位妊娠发生。HP是一种特殊类型的多胎妊娠，其发生与移植胚胎数目有关。移植胚胎≥4个时,发生HP的OR值为10[9]。在IVFET中，移植多个胚胎可提高妊娠率，但移植的胚胎数越多，多胎妊娠的发生率越高，HP的发生率也相应增加。

　　2.2.5 既往异位妊娠史：有文献报道[10]，既往有异位妊娠史者易再次发生异位妊娠，其再发危险要增加6～8倍，并随复发次数增多而进一步增加。

　　2.2.6 性传播疾病：近年来，随着性病的广泛流行，其病原体已成为引起输卵管炎的主要致病菌，在异位妊娠发病中，越来越受到重视，已证实淋病、衣原体与异位妊娠密切相关[11]。

　　2.3 诊断 HP兼有宫内孕及宫外孕的临床特征，早期患者可无任何不适。腹痛是HP最常见的，有时为唯一的症状，少数患者可表现为突发性休克，而阴道流血相对少见。主要体征包括：子宫增大，附件包块以及腹膜刺激征。Goldman等[12]强调指出：在辅助生育技术后最初12周内若患者出现腹痛和阴道流血应考虑是否存在HP。特别对助孕后确诊宫内妊娠者一旦出现腹痛及腹膜刺激征者首先要高度怀疑HP。

　　B型超声检查，特别是阴道B型超声检查被认为是最敏感的诊断手段，如发现宫旁有妊娠囊及胎心搏动，即可明确诊断。但对于仅表现为宫旁包块及盆腔积液者，注意与促排取卵后残留继续增大的多个黄素化卵泡及轻度卵巢过度刺激综合征引起的少量腹水区分，必要时应行后穹窿穿刺以明确诊断并及时治疗。由于同时合并有正常的宫内妊娠，易忽略宫旁有无妊娠囊及胎心搏动，故约50%的HP易导致误诊或诊断不清。

　　此外，连续定量测量血βhCG无助于提高诊断的准确性。因此有学者认为移植2个以上受精卵即使超声检查证实宫内孕囊，伴发宫外孕的可能性依然存在。

　　2.4 治疗 治疗HP不同于EP-既要考虑除去宫外病灶，又要力争宫内活胎继续妊娠。对HP的治疗主要根据宫内妊娠的情况以及有无内出血而决定。对有内出血的患者，尽快采取剖腹手术切除病灶，手术时操作应轻柔，尽量避免挤压子宫以免引起流产。手术应以安全、快速、彻底为原则。对HP的输卵管妊娠，若内出血少，生命体征稳定，超声显示附件妊娠囊清晰者可在超声引导下穿刺注入的高渗葡萄糖溶液或氯化钾溶液[13]，术后超声动态观察异位妊娠和宫内妊娠的情况，以判断疗效和及时发现并发症。但有文献报道此法处理后可能导致感染、内出血、附件包块持续存在等，约55%需再次手术，而且杀胚药物可能对宫内妊娠产生不利影响[14]。因此临床开展该项手术应持慎重态度。

　　由于辅助生育技术所获妊娠较为珍贵，因此对于生命体征稳定，异位妊娠未破裂，有条件随诊的患者也可尝试行阴道B型超声引导下宫外妊娠囊部位穿刺灭胎术，有胎心者尽量穿刺胎心，观察胎心搏动至消失，负压抽吸囊内液[15]。如本资料中的例7就是采用的此方法。它基于宫内孕多胎减胎技术，但可能因输卵管破裂、血肿而致保守治疗失败，故选择此方法时一定要慎重，并要取得患者的知情同意。对少数患者可住院动态监测，如宫外孕胚胎发育不良，有自然吸收可能，如本资料的例6。

　　对于EP患者异位妊娠灶去除后，应严密监测宫内妊娠及体内激素水平。如术前有流产征象则加强保胎治疗，保胎过程中根据激素水平调整孕酮用量。

　　综上所述，在实施辅助生育的过程中，对有输卵管因素不孕、盆腔炎、盆腔手术史、异位妊娠史等HP的高危患者，应提高警惕，减少移植胚胎数，严密随访以早期发现并及时治疗。辅助生育技术中，2个以上成熟卵泡破裂或移植2个以上胚胎妊娠后，有腹痛、阴道流血的妇女，在查得尿妊娠试验阳性或血βhCG阳性，尤其在B型超声检查发现宫内有一妊娠囊后，不要单纯认为先兆流产，要随诊宫外情况，既便对于没有任何症状的行辅助生育妊娠者，亦应警惕宫内外妊娠并存的可能[16]。

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