培哚普利联合安体舒通对高血压致左心房重塑的影响
发表时间：2012-03-08 浏览次数：1063次
作者：蒋明华 作者单位：泰州市中医院 心内科，江苏 泰州 225300
【摘要】目的探讨培哚普利联合安体舒通在高血压致左心房增大时对左房重塑的影响，从而认识血管紧张素受体拮抗剂及醛固酮受体拮抗剂在心房重塑中的作用。方法 106例高血压致左心房增大患者随机分为观察组和对照组，每组53例。观察组用培哚普利4～8mg•d-1联合安体舒通20mg•d-1治疗，对照组用其他降压药治疗，观察治疗前、治疗1年后心房大小的改变及血脑钠肽、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、血清钾浓度的变化。采用竞争酶联免疫分析测定法测定血脑钠肽水平，采用放射免疫分析法测定血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平。结果 治疗1年后观察组左心房内径与治疗前比较明显减小[分别为(36.02±1.79)和(36.91±2.20)mm,P<0.05];血脑钠肽、血管紧张素Ⅱ，醛固酮水平也明显降低[分别为(78.41±11.02)和(86.58±9.45)pg•ml-1,(89.88±10.13)和(94.49±8.76)pg•ml-1,(69.82±11.30)和(77.83±10.93)pg•ml-1,均P<0.05]。治疗1年后对照组左心房内径减小不明显[分别为(36.89±2.38)和(37.26±2.41)mm，P>0.05];血浆脑钠肽、血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平升高[分别为(89.40±10.78)和(85.26±8.29)pg•ml-1，(97.48±13.84)和(92.08±7.13)pg•ml-1，(82.23±10.37)和(77.13±10.41)pg•ml-1，均P<0.05]。两组之间比较,治疗1年后观察组左房内径小于对照组(P<0.05)，血浆脑钠肽、血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平低于对照组(均P<0.01)。结论 血管紧张素受体拮抗剂培哚普利、醛固酮受体拮抗剂安体舒通对左房重塑有治疗意义。
【关键词】 培哚普利,安体舒通 左心房重塑 血管紧张素Ⅱ 醛固酮
Abstract:Objective To explore the effects of perindopril plus spironolactone on left atrial remodeling in hypertension patients with enlarged left atrium.Methods One hundred and six hypertension patients with enlarged left atrium were randomly divided into trail group and contral group.53 patients in trail group were treated with perindopril 4～8mg•d-1 combined with spironolactone 20mg•d-1 for one year,and 53 patients in contral group were treated with other drugs. Left atrium size,blood brain natriuretic peptide (BNP),Angiotensin Ⅱ(AngⅡ)and Aldosterone(Ald) were obtained to analysis.Blood BNP level was determined by competitive enzymelabeled immunosorbent assay,Ang Ⅱ and Ald levels were determined by radioimmunoassay.Results After therapy,the left atrium size in trail group was significantly shorter than before therapy[(36.02±1.79) vs(36.91±2.20 )mm，P<0.05],and blood BNP，Ang Ⅱ，Ald were significantly decreased [(78.41±11.02) vs(86.58±9.45)pg•ml-1，(89.88±10.13) vs (94.49±8.76)pg•ml-1，(69.82±11.30) vs (77.83±10.93)pg•ml-1 respectively,all P<0.05].For contral group,there was no significant differences in left atrium size[(36.89±2.38) vs(37.26±2.41)mm,P>0.05];there were significant differences in blood BNP,Ang Ⅱ,Ald[(89.40±10.78)vs(85.26±8.29)pg•ml-1，(97.48±13.84)vs (92.08±7.13)pg•ml-1，(82.23±10.37) vs(77.13±10.41)pg•ml-1 respectively，all P<0.05].Significant differences were also oberseved between theary group and control group in left atrium size,blood BNP,Ang Ⅱand Ald after therapy.Conclusion It is an effective and reasonable way to treat the hypertension patients with enlarged left atrium with combination therapy of perindopril plus spironolactone.
Key words：perindopril; spironolactone; left atrial remodeling; Angiotensin Ⅱ; Aldosterone
越来越多的研究提示，高血压病早期心脏受损的主要表现为左房扩大，其发生机制核心表现为神经内分泌异常，特别是心房局部组织RAS激活[1]和自主神经系统交感部分激活[2]，最常见为脑钠肽(BNP)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(Ald)参与心房重构过程。本研究通过应用血管紧张素受体拮抗剂培哚普利(商品名：雅施达)及醛固酮受体拮抗剂安体舒通治疗高血压并发左心房扩大患者，监测心房大小改变及血浆AngⅡ、Ald和BNP浓度的改变，从而探讨血管紧张素受体拮抗剂和醛固酮受体拮抗剂对心房重塑的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2005年5月至2005年11月在我院门诊或住院治疗的符合WHO诊断标准[3]的高血压患者,经常规心电图、超声心动图、胸部X线、血清学分析等检查,排除继发性高血压病、冠心病、肾功能异常、心室及瓣膜异常、糖尿病、电解质紊乱、高血压病左室肥大、有脑卒中者，或对血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)有禁忌证者，把仅有左房增大的患者106例随机分为观察组53例和对照组53例。观察组用培哚普利4～8mg•d-1加安体舒通20mg•d-1治疗，对照组用其它降压药，观察期为1年。
1.2 方法
每2周至少测量清晨未服药时血压1次，有差异记录高者，研究前及结束时检测血BNP、AngⅡ、Ald，查心脏超声。血浆BNP水平测定采用竞争酶联免疫分析法，AngⅡ、Ald测定采用放射免疫分析法。心脏超声检查：由心脏超声室固定一高年资副主任医师，用飞利谱2540A型彩超，探头频率2.0～4.0MHz检测每位被入选患者入选时及治疗1年后心脏超声的变化。降压目标两组均为小于140/85mmHg(1mmHg=0.133kPa)，并大于110/65mmHg;如降压未达标时可加用引达帕安片2.5mg•d-1或倍他乐克片25～100mg•d-1或氨氯地平5～10mg•d-1，也可选其它非ACEI、非血管紧张素受体拮抗剂、非醛固酮受体拮抗剂。
1.3 统计学处理
采用SPSS11.0统计软件进行统计学分析，数据以x-±s表示,两组间各项指标的比较采用成组设计的t检验，同组治疗前后各项数据的比较采用配对t检验。
2 结 果
2.1 治疗前后两组间各参数的比较
治疗前两组各参数差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后两组间比较，体重指数、血压(包括SBP和DBP)、血清钾浓度的差异均无统计学意义(P>0.05)，左房内径观察组明显小于对照组(P<0.05)，观察组血BNP、AngⅡ、 Ald水平均明显低于对照组(P<0.01)。见表1。
2.2 同组治疗前后各参数的比较
两组治疗后体重指数、血清钾浓度与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，血压(包括SBP和DBP)均降低(P<0.01);观察组左房内径缩小，血BNP、AngⅡ、 Ald水平降低，差异有统计学意义(P<0.05);对照组左房内径虽缩小，但差异无统计学意义(P>0.05)，血BNP、AngⅡ、 Ald水平明显升高(P<0.01)。见表1 。
3 讨 论
近年来研究发现,高血压病引起的左心房增大是老年人非瓣膜性心房纤颤的常见原因之一,高血压左房扩大与心房纤颤发生密切相关[4]。高血压病早期心脏受损的主要表现为左房扩大，如在高血压早期左室质量指数尚无明显异常时已出现了左房扩大,应考虑可能是高血压心肌细胞基因表达增加、心肌细胞扩大、冠脉血流相对减少、肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活、钙超负荷等使心肌生化成分改变及心肌纤维化增加、心肌组织重构。左房扩大时血中生物活性物质如去甲肾上腺素、肾素Ⅱ、Ald、血管升压素、内皮素、儿茶酚胺水平升高。有的学者认为左心房扩大表1 两组治疗前后各参数变化与对照组治疗前比较，#P>0.05;与对照组治疗后比较，△P<0.05,△△P<0.01;与同组治疗前比较，*P<0.05,**P<0.01
时继发性心房BNP分泌增加，BNP基因表达诱导是应对血流动力压力负荷最早的反应，有人认为BNP升高是高血压后机体的一种代偿保护反应[5]。BNP可对抗水钠潴留及RAAS的缩血管作用，抑制缩血管肽的产生及其活性，促进血管扩张，抑制交感神经传出，从而引起血压下降，并可抑制心肌细胞增生和代偿性肥厚。研究证实AngII不仅可引起室性心律失常,且对心房电重构有促进作用,导致心房颤动的发生与维持 [67]。 Lijnen等[8]研究表明,AngⅡ能刺激成纤维细胞的有丝分裂,促进胶原的合成与分泌,且成剂量依赖方式增加胶原的合成,并认为AngⅡ通过AT1受体使转移生长因子β的表达增加，进而诱导胶原的增生，而AT1也是Ald的作用靶点,很可能是Ald上调了AT1受体的表达,通过AngⅡ而起作用。心肌细胞、心脏成纤维细胞、内皮细胞都具有高亲和力的Ald受体,Ald与其结合促进心脏细胞的Ⅰ型和Ⅲ型胶原基因的表达,胶原合成增多;Ald所引起的高血压经用安体舒通治疗后，伴随血压下降心肌肥厚及纤维化程度皆明显减轻，可见内源性Ald对心肌重构有重要作用[9]。尽管ACEI在预防心肌纤维化方面有明显效果,但研究已发现,即使联合应用ACEI与AT1受体拮抗也不能完全长期阻抑Ald的产生即出现Ald逃逸现象[10] 。高血压病患者使用ACEI联合安体舒通治疗后Ald水平下降更明显,心肌肥厚程度进一步减轻,同时心脏收缩和舒张功能明显改善,提高了患者的生活质量。本研究也表明,联合应用血管紧张素受体拮抗剂与Ald受体拮抗剂可更明显抑制RAAS,降低AngⅡ及血Ald水平，扩大的心房明显缩小(P<0.05)，而对照组左房内径虽缩小，但差异无统计学意义(P>0.05)，表明培哚普利联合安体舒通可使心房肌细胞重塑得到改善,从而减少了由于心房扩大引起的心房纤维颤动的发生率。心肌病理性纤维化的起动主要靠Ald增加[11]，Ald有独立于AngⅡ并与AngⅡ协同的对心脏结构和功能的不良作用[1],Ald是病理性心肌重构的重要启动和加剧因素，所以对Ald的抑制非常重要。
本研究通过运用血管紧张素受体拮抗剂与Ald受体拮抗剂治疗高血压后不但血压下降，同时也能抑制BNP、AngⅡ、Ald的分泌，继而心房重塑得到改善。本研究结果显示对照组经治疗虽然血压也明显下降，与观察组无统计学差异，但观察组左房内径缩小明显优于对照组(P<0.05)，同时BNP、AngⅡ、Ald也较治疗前明显降低(P<0.05);而对照组治疗后左房内径缩小无统计学差异(P>0.05)，AngⅡ、Ald升高(P<0.05)，说明高血压病早期出现心房增大时，要使心脏损害降到最小，与所选药物有关，其中血管紧张素受体拮抗剂培哚普利与Ald受体拮抗剂氨体舒通对心房重塑有明显改善作用。
【参考文献】
[1]Nakano Y,Niida S,Dote K,et al.Matrix metalloproteinase9 contributes to human atrial remodeling during atrial fibrillation[J].J Am Coll Cardiol,2004,43(5):818825.
[2] Bettoni M,Zimmermann M.Autonomic tone variations before the onset of paroxysmal atrial fibrillation[J].Circulatoin,2002,105(23):27532759.
[3] 中国高血压防治指南起草委员会.中国高血压防治指南(1999年10月)[J].高血压杂志，2000，89(1)：94102.
[4]仲崇星,郭静萱,毛节明.原发性高血压并心房纤颤的临床探讨[J].全科医生,2001,10(4):165166.
[5]Magga J,Vuolteenaho O,Marttila M,et al.Endothelin1 is involved in stretchinduced early activation of BNP gene expression in atrial but not in ventricular myocytes:acute effects of mixed ETA/ETB and AT1 receptor antagonists in vivo and in vitro[J].Circulation,1997,96(9):30533062.
[6]Kumagai K，Nakashima H,Urata H,et al Effects of angiotensin Ⅱ type I Receptor antagonist on etectrical and structural remodeling in atrial fibrillation [J].J Am Coll Cardiol，2003,41(12):21972204.
[7]Boldt A,Wetzel U,Weigl J,et al.Expression of angiotensin II receptors in human left and right atrial tissue in atrial filoilbation with and without underlying mitral valve disease [J].J Am Coll Cardiol,2003,42(10):17851792.
[8]Lijnen P J,Petro V V,Fagard R H.Induction of cardiac fibrosis by angiotensin II [J].Methods Find Exp Clin Pharmacol,2000,22(10):709723.
[9]Tsutamoto T,Wada A,Maeda K,et al.Effect of spironolactone on plasma brain natriuretic peptide and left ventricular remodeling in patients with congestive heart failure [J].J Am Coll Cardiol,2001,37(5):12281233.
[10]Mckelvie R S,Yusuf S,Pericak D,et al.Comparison of can desartan,enalapril and their combination in congestive heart failure:randomized evaluation of strategies for left ventricular dysfunction (RESOLVD) pilot study.The RESOLVD pilot study investigators [J].Circulation,1999,100(10):10561064.
[11]Nakayama M,Nakamura S,Ito T,et al.Aldosterone production is activated in failing ventricle in humans [J].Circulation,2001,103(1)：7277
