老年心力衰竭伴心律失常的诊治

　　作者：那开宪　　作者单位：100020北京市，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心

　　【关键词】 老年,心力衰竭,心律失常,诊治

　　目前心力衰竭(心衰)已经成为老年人多脏器病变的最终归宿。研究表明，年龄每增加10岁，心衰的发病率增加1倍，在住院的心衰患者中80%的患者年龄>65 岁[14]。心衰时由于心肌结构重塑和电重构致各类心律失常的发生率较高。心衰时伴发的心律失常不仅可引起和加重心衰，而且可引起心脏性猝死，这也是导致老年心衰患者死亡的重要原因之一。

　　1 老年心衰伴心律失常的发生率

　　不论国外还是国内，心衰的发病率和患病率都是随着年龄的增加而升高。在我国，2000年抽样调查显示：心衰患病率为0.9%，女性高于男性(1.0%∶0.7%);北方高于南方(1.4%∶0.5%);城市高于农村(1.1%∶0.8%)[5];其中我国35～44、45～54、55～64和65～74岁年龄组的心衰患病率分别为0.4% 、1.0% 、1.3% 和1.3%。上海一项对住院患者的研究显示，心衰患者的平均年龄由1980年的51.5岁上升至2000年的68.8岁[6]。

　　Framingham心脏研究资料显示，年龄每增加10岁，男性心衰5年病死率增加27%，而女性则增加61%，≥80岁的患者很少生存>5年。人群中50～60岁心衰患病率为1%，而≥80岁即升至10%[24,7]。老年人心衰时由于血流动力学异常、神经内分泌激活、电解质紊乱及药物等因素的影响，各类心律失常的检出率明显高于非老年人，在这些心律失常中又以心房颤动(Af)及室性心律失常是最常见的心律失常。

　　1.1 Af是老年心衰最常见的心律失常。在我国Af患病率为0.77%，男性为0.9%，女性为0.7%，Af患病率随着年龄的增长而增长，≥60岁者发生率达4%，≥75岁者发生率可高达10%以上，男性为女性2倍。合并有心力衰竭的高龄患者，Af患病率可高达40%。Af发生后不仅使血栓栓塞并发症增加，还可使死亡率增加，充血性心力衰竭(CHF)合并Af者还可诱发恶性心律失常发生[18%的心室颤动(室颤)及3%的室性心动过速是由Af引起的][24，7]，因此可以认为Af的发生是CHF恶化的标志，是增加CHF患者死亡率的独立危险因素。老年心衰合并Af患者4年的死亡风险增加52%[24，78]。研究还发现心功能分级与Af发生率有关，心功能越差，Af发生率越高，纽约心脏病学会(NYHA)心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者的Af发生率分别为5%、10%、25%和50%[4，7，911]。

　　1.2 心衰时由于血流动力学异常，还有与机械功能恶化相一致的各种心电活动异常较易发生室性心律失常，而且在老年心衰时发生室性心律失常的概率远远高于非老年人。临床表现为各种各样的室性心律失常，包括室性早搏(室早)、非持续性室性心动过速、持续性室性心动过速、尖端扭转性室性心动过速及室颤等。其室早或成对室早发生率为85%～95%，非持续性室性心动过速发生率为45%～60%。室性心律失常特别是复杂恶性心律失常(VA)的发生率与NYHA心功能分级及左室射血分数(LVEF)密切相关。有证据表明大约有50%的CHF患者最终发生猝死，并且多数表现为室性心动过速和室颤 [34，12]。

　　2 老年心衰伴发心律失常的常见

　　病因 近些年来，心衰的病因谱发生较大变化，老年心衰患者病因中心肌梗死、高血压及糖尿病病因比例明显升高，以高血压、冠心病、肺心病、糖尿病、钙化性心瓣膜病居多;非老年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、风湿性心脏病为主。多种病因并存在老年人心衰中明显高于非老年人心衰，2种或2种以上心脏病并存的检出率高达65%。以冠心病伴肺心病、高血压伴冠心病、高血压伴糖尿病、冠心病伴糖尿病者多见，其中一种疾病是引起心衰的主要原因，另一种则参与和促进心衰的发生和发展[13]。由于老年人心衰的病史较长，且多种疾病并存，互相影响。加之老年人病理生理的特点，如老年人肝、肾功能普遍减退、血管与心脏老化、心功能障碍、心脏长期缺血缺氧，其储备能力下降，心脏电生理有相应变化等等，使老年人合并心力衰竭时常常易合并心律失常，因此，在治疗心律失常时需综合分析、全面考虑，切不可顾此失彼。

　　3 老年心衰伴复杂VA的识别

　　3.1 非侵入性检查手段 常规12导心电图、心电图运动试验、动态心电图、QT间期的改变、信号平均心电图、心率变异、T波电交替等项检查是临床常用的非侵入性检测复杂VA手段。但是T波电交替是唯一能判断是否发展到致命性VA的危险分层指标(Ⅰa类推荐，A级证据)，其他检查如信号平均心电图、心率变异、压力反射敏感性等仅能做为不可靠的检测技术指标推荐(Ⅱb类推荐,B级证据)[37]。

　　3.2 侵入性检查手段 心脏电生理(EP)检查有益于老年人心衰伴复杂VA的识别。对心梗后非持续性室性心动过速(LVEF≤40%)者行EP检查及危险评定是合理的(Ⅰa类推荐，B级证据);晕厥原因不明的器质性心脏病或左室功能受损患者也推荐行EP检查(Ⅰ类推荐,B级证据);怀疑缓慢性或快速性心律失常是晕厥的原因，而非侵入性检查不能确定者，EP检查可能有用(Ⅰa类推荐,B级证据) [34,7,12]。

　　4 老年心衰伴心律失常药物治疗原则

　　4.1 病因及改善心功能 针对基础疾病的治疗是心衰并心律失常治疗的基础。应合理使用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、强心剂积极改善心功能。

　　4.2 应注意寻找和去除各种可能 引起心律失常的原因，如心肌缺血、感染、电解质紊乱(如低钾、低镁) 所致的心律失常;减少或停用可能诱发或加重心律失常的药物,如Ⅰ类抗心律失常药物、正性肌力药物——磷酸二酯酶抑制剂等。

　　4.3 老年心衰伴心律失常时抗心律失常药物应用原则 治疗应遵循以下原则[34,7,1112]: ①对无症状性、非持续性室上性和室性心律失常不主张用抗心律失常药物治疗; ②对持续性室性心动过速、室颤、曾猝死而复生，或室上性心动过速伴快速室率或血流动力学不稳定者，应予积极治疗;③对心衰合并Af，患者治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症;④对于心衰合并阵发性或持续性Af或以往有血栓栓塞史者，应给予华法林抗凝治疗;⑤β受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可以应用于心衰合并Af者的心室率控制，也可以应用胺碘酮;⑥对于老年心衰合并Af患者，应结合患者临床具体情况及患者对药物的反应，控制心率或节律;⑦Ⅰ类抗心律失常药尤其是Ⅰc类可引起心脏功能和传导抑制，可致心律失常发生，使死亡率增加，不宜用于心衰患者; ⑧β受体阻滞剂是心衰伴室上性或室性心律失常最佳选择的药物，还能降低心脏猝死率;⑨胺碘酮因极少心肌负性作用及极少具有促心律失常作用，是老年心衰伴房性、室性心律失常的常用药物，也可以用于Af的复律及复律后维持窦性心律的治疗。但是长期应用可以增加心衰伴心律失常患者死亡率，也无预防心衰伴心律失常患者猝死发生率。由于胺碘酮有较多心脏外毒性作用，尤其是它可以增加患者发生肺部疾病和肿瘤的机会,因此不推荐预防性应用[4,7,1415];⑩依布利特主要用于Af或心房扑动患者的复律，但具有一定的促心律失常作用，尤其在心衰时对此药物十分敏感。

　　5 老年心衰伴心律失常时常用的

　　抗心律失常药物5.1 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂临床上常常应用于心衰伴心律失常远期治疗[3,7,12,16]。由于β受体阻滞剂具有三负作用(负性变时、变力、变传导)，起始治疗前患者应无液体潴留，利尿剂也已维持在合适剂量时才开始应用。β受体阻滞剂应用一定要从小剂量开始，如美托洛尔6.25 mg，每日2次;比索洛尔1.25 mg，每日1次;卡维地洛3.125 mg，每日2次，能耐受时可每2～4周将剂量加倍，并密切观察患者的血压、心率、体质量等指标。在临床实践中我们发现β受体阻滞剂应用过程中有这样一个规律，即开始应用时虽然心衰患者心室率及血压可一度下降(心率不宜<55次/min，血压不宜<90/60 mmHg)，但随着时间推移，一般2～4月后患者可以耐受，而且多数患者心室率及血压可逐渐恢复，心功能可逐渐好转。对于无症状的低血压通常不需要特殊治疗，也不需要更改β受体阻滞剂治疗。但如果患者出现眩晕、头晕、乏力时应首先考虑停用或减量应用硝酸酯类和其他血管扩张剂，其次减少利尿剂及ACEI剂量。因此我们认为应用β受体阻滞剂过程中，只要患者无任何症状，清醒状况下心室率>55次/min，收缩压>90 mmHg可放心应用β受体阻滞剂。

　　5.2 胺碘酮 老年心衰伴室上性或室性心律失常治疗中胺碘酮是较安全、有效的药物[34,7,12]。

　　5.2.1 老年心衰合并Af治疗：对于初发Af患者，Af发生<48 h，为了尽快降低心室率，恢复窦性心律，宜首选胺碘酮治疗。因为在降低心室率方面，胺碘酮与西地兰是等效的，胺碘酮还具有复律功能。推荐胺碘酮的静脉负荷量为150 mg，稀释后缓慢静脉注射达10 min，然后以1 mg/min滴注6 h，6 h后以0.5 mg/min维持18 h。如24 h不能转复则行电复律，复律后胺碘酮0.2 g,每日3次，连服7 d;后改为0.2 g每日2次，连服7 d;后改为0.2 g，每日1次维持治疗。长期服用者为减少胺碘酮不良反应，如无Af发作可采用服5 d(0.2 g/d)，停2 d;也可0.1 g/d服用。

　　5.2.2 老年心衰合并室性心动过速治疗：老年心衰合并室性心动过速伴血流动力学不稳定者首选电复律治疗。如无血流动力学障碍，立即胺碘酮150 mg稀释后静脉注射10 min，如室性心动过速反复发作，应间隔10～30 min重复追加150 mg负荷量稀释后静脉注射10 min，直至室性心动过速终止。由于胺碘酮24 h静脉用量>2000 mg时易发生心率慢、低血压等不良反应，因此，所追加负荷量的次数不能>6次。如果静脉用量达900 mg以上，室性心动过速仍未能控制，即使血流动力学稳定也应行电复律治疗。如室性心动过速终止，继续行胺碘酮静脉点滴，初为1 mg/min，共6 h，后减量至0.5 mg/min静脉维持，24 h胺碘酮静脉用量不可>2.0 g为宜。24 h后仍未见室性心动过速发生，则行口服胺碘酮治疗，初为0.2 g，每日3次，连用7～10 d后再转为维持剂量0.3～0.4 g/d。实践表明0.3～0.4 g/d的维持量治疗室性心律失常是有效的，如果减至0.2 g/d则室性心律失常易发生，患者心悸、心慌症状又会再次出现。为减少胺碘酮的用量，我们常常在胺碘酮基础上加用β受体阻滞剂，可使患者临床症状减轻，在此基础上才减少胺碘酮用量至0.2 g/d，室性心律失常发生率可明显减少。

　　5.2.3 静脉应用胺碘酮应注意的问题

　　5.2.3.1 静脉制剂与口服制剂临床作用不相同，静脉用药达峰时间为15～30 min，早期主要表现为Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常作用，Ⅲ类抗心律失常作用一般出现较晚，较长时间静脉用药可出现口服胺碘酮的药理作用。因此，胺碘酮的静脉应用时间不应超过3～4 d。

　　5.2.3.2 静脉用胺碘酮只能用5%葡萄糖稀释，禁用生理盐水稀释，静脉给药需采用定量输液泵。胺碘酮于5%葡萄糖液中，血药浓度>2 mg/ml时，可引发外周静脉炎，如胺碘酮静脉滴注时间>1 h，血药浓度>2 mg/ml时，应采用中心静脉给药。

　　5.2.3.3 静脉用药速度不可太快，剂量不可过大，否则易引起血压低，心动过缓等不良反应。发生这种情况常见于老年人、血容量不足及潜在窦房结功能不良者。

　　5.2.3.4 静脉用胺碘酮与口服用药转换的问题：一般来讲静脉应用胺碘酮时间越长，口服开始的负荷量越小。由于口服胺碘酮起效时间一般在给药后2～3 d，因此，应和静脉用药重叠几天，临床上一般于静脉应用的次日起开始口服胺碘酮。如静脉已用胺碘酮2～3周，可直接改服胺碘酮200～400 mg/d维持;如静脉已用胺碘酮1～2周，则可口服胺碘酮400～800 mg/d作为负荷量;如静脉使用胺碘酮<7 d，则口服胺碘酮600～1200 mg/d作为负荷量。值得指出的是胺碘酮静脉转换为口服所需要的剂量应依患者年龄、病情、体质量、心律失常类型等情况而定，因人而异地调整其负荷量及维持量。

　　6 老年心衰伴心律失常时抗心律

　　失常药物治疗应注意的问题6.1 老年心衰合并的心律失常往往随着心衰、肺部感染、电解质紊乱、酸碱平衡失调的纠正，其心律失常绝大多数可明显缓解或自行消失，此时一般少用或慎用抗心律失常药物。当心律失常成为老年心衰的促发原因或出现VA时，应积极抗心律失常治疗。

　　6.2 在治疗老年心衰合并心律失常时，单独使用抗心律失常药物难以控制症状，相反，重点应放在改善心功能上，随着心功能改善，其心律失常常可得以缓解或终止。

　　7 老年心衰伴心律失常非药物治疗

　　7.1 外科抗心律失常治疗 心肌梗死后较大的心脏室壁瘤形成常导致血流动力学的恶化并且易诱发严重的室性心律失常，直接外科室壁瘤切除术不仅能改善心脏功能，而且还可以消除伴随的室性心动过速。

　　7.2 导管消融治疗 对于Af合并轻中度心衰患者，可以行导管消融治疗，其效果比置入心脏同步化起搏器好。但是对于Af合并NYHA心功能Ⅲ级及Ⅳ级心衰患者导管消融的效果尚不清楚[34,7,12]。对于频繁发作的室性心动过速患者可以行导管消融治疗，并且可以消除或减少埋藏式心律转复除颤器(ICD)置入后的频繁室性心动过速发生[34,12]。

　　7.3 ICD 老年心衰伴Af或室性心律失常死亡率较高，对于这些患者，宜采取预防性措施。长期抗心律失常药物预防效果有限，而且可以增加心衰伴心律失常患者的死亡率[15]。CID是老年心衰患者最有效的心脏性猝死一级及二级预防手段，可以明显改善心衰伴心律失常患者的生存率。其适应证为：心肌梗死所致LVEF<35%，心肌梗死≥40 d，NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级患者(属Ⅰa类)。非缺血性心肌病所致LVEF≤35%， NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级患者(属Ⅰb类)。心肌梗死所致LVEF<30%，心肌梗死≥40 d，NYHA心功能Ⅰ级(属Ⅰa类)。心肌梗死后非持续性室性心动过速，LVEF<40%且EP检查可诱发出室性心动过颤或持续性室性心动过速患者(属Ⅰb类)[34，12]。

　　7.4 心脏再同步化治疗(CRT) CRT通过右心房、右心室及左心室电极模拟生理的房室间期和室间间期激动顺序，使起搏器顺序发放电脉冲以刺激心脏，恢复房室、室内的正常传导及收缩顺序，恢复房室、左右心室间及左室室内运动的同步性。实践证明CRT在一定程度上解决了药物不能解决的机械不同步，提高心脏每搏输出量，可使心衰患者心功能改善，死亡率降低，生活质量大大提高，开创了心衰非药物治疗的新方法、新途径。CRT的Ⅰa类适应证：在最佳药物治疗基础上，窦性心律，LVEF≤35%，QRS时限≥120 ms，NYHA心功能Ⅲ级或非卧床的心功能Ⅳ级心衰应接受有或无ICD功能的CRT治疗。CRT的Ⅱa类适应证：(1)在最佳药物治疗基础上，有Af，LVEF≤35%，QRS时限≥120 ms，NYHA心功能Ⅲ级或非卧床的心功能Ⅳ级心衰应接受有或无ICD功能的CRT治疗。(2)在最佳药物治疗基础上，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级心衰而且长期依赖心室起搏的患者，应进行CRT治疗[34，12]。

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