腹腔镜治疗休克型异位妊娠56例分析

　　作者：罗静,罗莉　　作者单位：广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院妇产科，广西 柳州 545005

　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜下治疗休克型异位妊娠的有效性及安全性。方法 回顾性分析收治的经腹腔镜手术治疗的休克型异位妊娠56例临床资料。结果 56例手术均成功，出血800～3200ml，输血400～1200ml，33例行输卵管开窗取胚术，21例行输卵管切除术，2例腹腔妊娠行部分大网膜切除术。术后平均住院时间为3.6天。结论 随着腹腔镜手术操作技巧、麻醉和监护技术的提高，腹腔镜下治疗休克型异位妊娠在一定条件下是安全和有效的。

　　【关键词】 腹腔镜检查 妊娠 异位 休克

　　电视腹腔镜手术因其创伤小、腹部不遗留明显的瘢痕已成为异位妊娠的首选手术方式，但内出血伴休克一直被认为是腹腔镜手术的禁忌证，对于休克型异位妊娠以往认为最佳方案是开腹手术。随着腹腔镜技术的改进及麻醉技术的提高，近年腹腔镜手术也逐渐用于休克型异位妊娠的治疗。我院自2006年2月～2007年8月对56例休克型异位妊娠进行了腹腔镜手术，现总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2006年2月～2007年8月在我院共收治休克型异位妊娠患者56例，就诊时患者神志清楚，有不同程度的头晕、口渴、心悸，脉搏在50～120次/min，血压0～6.65/4.00～10.64kPa，腹穿或后穹窿穿刺抽出不凝血，尿妊娠试验或血HCG阳性，B超提示：腹腔中大量积液，估计出血量大于800ml。根据以上情况诊断:异位妊娠合并休克。56例患者年龄19～43岁，未婚者18例，已婚未育者17例，有生育史者21例。有流产史49例，2次及2次以上者38例。慢性盆腔炎和性病11例。不孕史3例。56例异位妊娠患者中，带IUD合并异位妊娠4例;有下腹部手术史4例(剖宫产史3例，卵巢肿瘤手术史1例)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备 异位妊娠伴失血性休克患者入院后在输液、输血、有效纠正休克的同时作好术前准备。所有患者均行气管插管在全麻下行腹腔镜手术，术中严密观察患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱合度、尿量等。手术仪器采用奥林巴斯公司生产的电视摄影监视系统、30度或0度腹腔镜以及相应的各种手术器械和设备。

　　1.2.2 手术方法 患者膀胱截石位，取脐孔上缘1.0cm皮肤作横切口为第1穿刺孔，放置气腹针，形成人工气腹，压力1.60kPa，置入10mm Trocar，放置内镜，取左右下腹麦氏点为第2、3穿刺孔，分别置5mm Trocar。必要时放置举宫器。调整患者体位为头低臀高位。用10mm吸引管快速清除腹腔积血，用举宫器暴露子宫及双附件，探查出血部位。根据患者有无生育要求，妊娠的部位，病灶的大小，对输卵管破坏程度，术中止血成功与否采用不同手术方式。术中酌情给予成分输血。术毕用生物蛋白胶喷洒创面。术后每周随访血绒毛膜促性腺激素(HCG)直至转阴。

　　1.2.2.1 输卵管开窗取胎术33例 适用于未育，要求保留生育功能，输卵管间质部或壶腹部妊娠未破裂、流产型或破裂型破口较小出血少的患者。在输卵管妊娠部位管壁最薄弱处沿输卵管纵轴电凝切开输卵管壁1～1.5cm，如输卵管已破裂，从破口处向两端延长切口，吸出或钳取管腔内妊娠产物及血块后，输卵管取胚口出血者电凝止血，并用生理盐水冲洗切口及输卵管管腔，切口不缝合。

　　1.2.2.2 输卵管切除术21例 适用于不需保留生育功能、输卵管破口较大出血多、或因陈旧型异位妊娠组织坏死且广泛黏连者，用双极电凝从输卵管伞端开始沿输卵管系膜电凝切断输卵管至根部，将切除的输卵管和妊娠物装入垃圾袋中，从脐孔取出。

　　1.2.2.3 2例腹腔妊娠行妊娠部位部分大网膜切除术。

　　2 结果

　　所有患者均成功实施腹腔镜治疗且无中转开腹病例，所有病例均经病理证实。异位妊娠中以输卵管妊娠最多。本组输卵管妊娠54例，其确切部位分别为壶腹部28例，峡部17例，伞部5例，间质部3例，另有宫角部1例，以壶腹部最多，峡部次之。流产型异位妊娠16例，破裂型38例。腹腔出血量800～3200ml;手术时间20～135min，平均47min。所有患者均于术后6h拔除尿管并下床活动，术后6h开始进流食。术后平均住院3.6天。无近期手术并发症发生。

　　3 讨论

　　随着腹腔镜手术器械的改进及医师技术的提高，因腹腔镜创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短，近年来已被广大妇产科医师及患者接受。休克型异位妊娠由于内出血多导致术野暴露困难及血流动力学不稳定曾一度被认为是腹腔镜手术禁忌证[1]。但随着腹腔镜操作技术的娴熟、器械的改进及麻醉技术的改善，腹腔镜用于休克型异位妊娠的诊治已有成功报道。我院56例休克型异位妊娠采用气管插管全麻及开放静脉通路抗休克治疗为腹腔镜手术的顺利进行提供了有利条件，并且没有发生并发症，提示在良好的麻醉及监护下，腹腔镜治疗休克型异位妊娠是安全可行的。

　　腹腔镜治疗休克型异位妊娠处理要点：有效补充血容量，熟练的麻醉技术，良好的监护条件，术者必须有丰富的腹腔镜手术经验及手术操作技巧，术中气腹时CO2压力不宜过高，一般维持在1.06～1.60kPa，气腹可增加腹腔内压力，压力为2.00kPa时膈肌上抬，肺功能减退，尤其是在患者处于头低脚高位时更易发生。腹腔内压力控制在1.06～1.60kPa时，气腹对循环系统的影响处于边界，增加至2.13kPa时则可产生显著影响[2]。术中气腹压力在1.33～1.60kPa时，采取全麻辅助呼吸，故对呼吸影响较小。全麻术中迅速吸取积血，暴露病变部位。迅速找到出血点及控制出血是控制休克的关键，腹腔镜放大2～3倍的视野为快速诊断和控制出血提供了帮助。但休克型异位妊娠往往腹盆腔积血及血块较多，影响出血点的暴露。我们采用10mm的吸引管可很快清理腹腔内积血并可防止凝血块的阻塞，使用举宫器更易暴露子宫附件以便寻找出血点，迅速止血。

　　有报道[3]，腹腔镜手术并发症发生率为1.8%～3.0%，中转开腹率为0.3%～1.6%，与手术难度有关。异位妊娠患者约8%术后可发生持续性异位妊娠[4]，本组术后发生持续性异位妊娠2例，经保守治疗治愈。我们对所有患者在取出标本后均用大量林格氏液冲洗腹腔，可以彻底清除腹腔积血及血块和滋养细胞，减少术后盆腔黏连及感染的发生。

　　总之 ，腹腔镜较肉眼直视有着更清晰的视野，同时还具有对全身创伤轻、腹腔脏器干扰小、术后恢复快等诸多优点。急诊腹腔镜对异位妊娠的危重患者更具有重要意义，可以在短时间内完成探查和止血，对循环及呼吸系统干扰较小，有利于保持生命体征的平稳;同时，行急诊腹腔镜缩短了保守观察时间，对挽救患者生命和术后恢复具有积极的意义。因此，对于存在手术指征尤其是病情危重的患者，我们主张在积极准备的前提下行急诊腹腔镜探查和治疗。随着腹腔镜技术的普及，异位妊娠的诊治将进入一个崭新的时代，但是异位妊娠腹腔镜术后的再次异位妊娠和术后生殖能力的维持和恢复仍需进行深入的探讨和研究。

　　【参考文献】

　　[1] Yamada T, Okamoto Y, Kasamatsu H, et al. Intraoperative autologous blood transfusion for hemoperitoneum resulting from ectopic pregnancy or ovarian bleeding during laparoscopic surgery [J]. JSLS，2003，7(2):97-100.

　　[2] 丁晓蔓，冷金花，郎景和.二氧化碳气腹对机体的影响[J].中华妇产科杂志，2001,36(3):185-186.

　　[3] 冷金花，郎景和，黄荣丽，等.腹腔镜手术并发34例分析[J].中华妇产科杂志，2001,36(3):146-149.

　　[4] Heather M, Hanadi B, Trevor B, et al. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy [J]. CMAJ，2005，173(8):905-912.