促宫颈成熟方法的探讨
发表时间：2011-08-25 浏览次数：443次
作者：王福君,樊婷婷 作者单位：300271天津市大港医院妇产科
【关键词】 促宫颈成熟 探讨
宫颈成熟是引产成功的前提条件，本文综述并探讨了各种促宫颈成熟的方法。
宫颈成熟的成分
宫颈成熟主要指宫颈变软、消失和易扩张。妊娠晚期特别是临产前，宫颈的生化成分、组织形态发生明显的变化。研究发现，这种变化类似炎症反应[1]，宫颈局部有较多巨噬细胞、多形核白细胞、嗜酸性白细胞浸润，释放多种细胞因子，其中白介素1β能刺激宫颈成纤维细胞、平滑肌细胞金属蛋白酶基因表达，使胶原酶、弹性蛋白酶释放增加，从而胶原降解、含量降低、平行排列结构及交联大幅度减少，而亲水性强的氨基葡聚糖如透明质酸等增加，使宫颈含水量增多，加上平滑肌细胞凋亡增加、弹性纤维水解增加，使宫颈扩张能力明显降低乃至消失，在宫腔压力作用下，宫颈扩张，完成分娩。
宫颈成熟度的评价方法
宫颈成熟与否是引产能否成功、能否顺利经阴道分娩的一个重要因素。目前公认的评估宫颈成熟度最常用的方法是Bishop法，为了使Bishop评分更简便实用，Brunett对其进行了改良。关于宫颈成熟度的判断，现多认为宫颈Bishop评分≤4分提示宫颈不成熟，≥9分或Brunett改良评分[2]≥7分为成熟宫颈。表1 Bishop宫颈成熟度评分(略)表2 Brunett改良Bishop宫颈成熟度评分
促宫颈成熟的方法
机械方法：①人工剥离胎膜术：Hippocrates首次提出该方法，是促宫颈成熟最古老的方法，目前已较少应用。有研究表明人工剥膜引产后溶酶体破坏，释放出磷脂酶A2，并可维持2小时以上，为诱发宫缩奠定了基础，促发临产。人工剥膜的禁忌证：明显头盆不称、产道阻塞、胎位不正、胎盘功能减退和胎盘低置。其并发症：阴道出血、感染和胎膜破裂。②人工破膜术：低位破膜是目前常用的人工破膜的方法。人工破膜应当注意严格无菌操作，切记在人工破膜前先听取胎心，证实无胎儿窘迫。胎头没有衔接时，应行阴道检查，排除脐带先露，部分性前置胎盘破膜时应仔细辨别羊膜囊和胎盘，然后再破膜，破膜后12小时未分娩时，应加用抗生素预防感染。③水囊扩张宫颈：水囊引产的机理有以下3方面。a.机械性刺激：压迫和扩张宫颈，使其变软、变短;b. Ferguson效应：使宫腔膨胀，引起垂体后叶催产素释放增加，诱发子宫收缩;c.前列腺素作用：水囊置入处胎膜剥离，蜕膜变性，局灶性坏死，使局部前列腺素产生和释放，引起宫缩。Foley导尿管是常用的方法之一。④刺激乳头：其原理为刺激乳头可引起反射性催产素释放，诱发宫缩。该方法的优点为简便、经济、无创，但因可引起宫缩过频及不协调，诱发胎儿窘迫，故仅适用于低危孕妇，最好能在胎心监护下进行。
药物治疗：①PGE2：PGE2被认为是一种有效的促宫颈成熟和引产的药物。普贝生(propess)是一种含PGE2的持续控释栓剂，有研究显示，普贝生栓剂中药物以恒定的速度释放，应用于诱导宫颈成熟时，其作用优于普通PGE2类药物[3]，而普贝生用于促宫颈成熟效果与米索前列醇比较，无明显不同，是一种有效、安全的促宫颈成熟的药物。②米索前列醇：米索是PGE 1的类似物，它能使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，促使胶原纤维降解、软化宫颈。常用的方法是阴道给药和口服给药。较多的研究表明，阴道给药相对安全，剂量范围为每次25～50μg。从安全角度，应用该药时，除必须注意药物剂量、给药途径及用药间隔外，还必须密切监测宫缩、胎心。对前次剖宫产史者，禁用米索前列醇促宫颈成熟。③催产素：一般应用1～2IU催产素加入5%葡萄糖500ml静脉滴注4～8小时，每日1次，连用3天。但有学者认为催产素可引起宫体肌肉收缩，但对宫颈的促成熟作用差，最多能使宫颈评分略为改善，故不主张用催产素促宫颈成熟。④一氧化氮(NO)：研究证实，妊娠期宫体高水平NO抑制宫缩，保持子宫相对静息状态，分娩时宫体NO减少，宫颈NO上升且子宫对NO反应性下调，从而诱发宫缩，促进宫颈成熟，发动并维持分娩，但其临床应用还需要进行广泛研究和进一步临床验证。⑤硫酸脱氢表雄酮(DHAS)：孕期DHAS主要由胎儿肾上腺分泌，能增强宫颈胶原酶及碱性水解酶活性而促使胶原纤维分解、水化、重新排列从而有利于宫颈组织伸展。硫酸普拉酮钠是DHAS同类物，具有相似的促宫颈成熟作用。⑥米非司酮：已经证明孕酮受体拮抗剂米非司酮有很好的促宫颈成熟作用而没有并发宫缩过频、过强的危险，但多数学者认为，该药在足月妊娠促宫颈成熟。⑦中药类药物：使用中药催生汤促宫颈成熟，方剂：当归40g，红花15g，益母草40g，川芎15g，川牛膝15g，香附16g[4]。据报道，中药催生汤用于妊娠晚期促宫颈成熟效果肯定。
除上述药物以外，松弛素(relaxin)及白介素(IL)在动物实验中证实亦有软化宫颈、促宫颈成熟的作用[5]，但目前仍在试验阶段，尚未应用于临床。
【参考文献】
1 John R,Charles J,Lockwood L,et al.Inflammation and Pregnancy.Reprod Sci,2009,16(2):206.
2 胡娅莉,王志群.宫颈成熟与引产.中国实用妇科与产科杂志,2002,18(5):270.
3 何平,张广兰.普贝生用于足月妊娠促宫颈成熟的探讨.中国妇幼保健,2004,19(3):32.
4 陈祥云.中药催生汤用于妊娠晚期催宫颈成熟的效果分析.四川中医,2006,24(11):90.
5 应豪,王德芬.促宫颈成熟的理论与方法.实用妇产科杂志,1999,15(5):237.
