多指标联合监测与单指标监测诊断胎儿宫内窘迫比较

　　作者：苏军领,刘梅菊,郑小霞,鲁红梅　　作者单位：河北省正定县人民医院

　　【摘要】目的探讨联合应用无应激试验(NST)、脐动脉血流速度(S/D)值、羊水指数(AFI)、妊娠特异性β1糖蛋白(SP1)在诊断胎儿宫内窘迫中的临床应用及意义。方法 对500例住院分娩的单胎孕妇于产前、产时进行NST、 S/D 、SP1、 AFI测定,并分为A、B、C、D 4组。A组为单项异常, B组为两项异常, C组为三项异常, D组为四项异常,并于产后追踪分析新生儿窒息情况、羊水情况、新生儿脐血血气分析情况。结果 A组胎儿宫内窘迫发生率最低(P<0.05), D组胎儿宫内窘迫发生率最高(P<0.05)。结论 联合应用多指标监测胎儿宫内情况可排除单项监测时各方面因素的干扰,提高判断胎儿胎盘宫内安危状态的准确性。

　　【关键词】 胎心监护;妊娠特异性β1糖蛋白;脐动脉血流速度;羊水指数;新生儿窒息

　　胎儿宫内窘迫是产科常见并发症，直接影响围生儿的质量。目前，临床对胎儿宫内窘迫的监测方法有多种,如胎心率电子监护、彩色多普勒超声、妊娠特异性β1糖蛋白(SP1)的测定等，但单一监测方法其特异性及敏感性均不高，为了提高诊断胎儿宫内窘迫的准确率，我们应用多指标联合监测胎儿宫内情况500例，并与单指标监测胎儿宫内情况相比较，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2009年2至10月我院住院分娩的单胎孕妇500例进行观察,年龄19～42岁，平均年龄26岁;孕周34～42周，平均孕周38+5周。分别在产前、产时行无应激试验(NST)、脐动脉血流速度(S/D)值、羊水指数(AFI)、SP1的测定,多次检查以最后一次为准。将500例孕妇分为A、B、C、D 4组,A组为单项异常;B组为两项异常;C组为三项异常;D组为四项异常。分析其产后胎儿脐血血气分析、羊水污染率、新生儿Apgar评分。

　　1.2 仪器 胎心监护仪PHILIP“Series 50 A”型胎心监护仪。胎儿脐血流检测仪:中外合资南昌电子有限公司的99SODVI超声血流脐动脉血流监测仪。羊水监测：Phillp 1400彩色多普勒超声仪。

　　1.3 胎心监护 采用Phillp“Series 50 A”型胎心监护仪,孕妇取左侧卧位,查清胎位后,探头置于胎儿背侧。NST:检测20 min,必要时延长时间或重复测试。

　　1.4 脐血流测定 使用中外合资南昌电子有限公司的99SODVI超声血流脐动脉血流监测仪,自动标示收缩末期最大血流速度与舒张末期最大血流速度之比(S/D)。

　　1.5 AFI测定 超声诊断法测量4个象限羊水池直径计算AFI,估计羊水量。

　　1.6 SP1测定 采用单向免疫扩散法测定。取孕妇耳垂血少量,分离出血清,用上海玻璃仪器厂生产的针型玻璃微量进样器吸取5 μl血清加入琼脂孔内,盖好塑料板,水平放入湿盒内,盖上盒盖以防水分蒸发,放到37℃恒温箱扩散24 h观察结果,分别记录所测样品的免疫沉淀环直径(mm),从标准曲线上查出SP1值,即得该样品的SP1含量(mg/L)。

　　1.7 判断标准

　　1.7.1 NST正常型:①基线率120～160 次/min;②基线变异度5～25 次/min;③除偶发的短时轻度减速外,无减速;④连续20 min内胎心120～160次/min;至少有3次以上胎动伴胎心加速≥15次/min时间≥15 s。病理型: (其中任一项)①基线率<120 次/min或>160次/min;②基线率变异<5,持续40 min以上;③周期性重复发生的任何类型的减速;④短暂的非重复的严重可变减速,延长减速或晚期减速;⑤正旋曲线:<6周期/min,幅度≥10次/min,持续≥20 min[1]。

　　1.7.2 脐动脉血流速度S/D值:30周后,正常<3,异常≥3。

　　1.7.3 AFI:AFI≤5 cm时为羊水过少。

　　1.7.4 SP1:SP1<100 mg/L为异常，SP1≥100 mg/L为正常。

　　1.8 观察指标 新生儿脐血血气分析;新生儿Apgar评分;羊水污染。

　　1.9 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 500例孕妇中，A组 106 例， B组76 例，C组58 例，D组32 例。

　　2.2 出生时4组新生儿1 min Apgar评分、 羊水污染、 脐血血气分析情况。见表1。表1 出生时各组新生儿1 min Apgar评分例(%)注：与A组比较，*P<0.05;与B组比较，#P<0.05;与C组比较，△P<0.05

　　3 讨论

　　目前,对胎儿宫内情况的监测方法有多种,如胎心率电子监护、彩色多普勒超声、一些生化指标SP1的测定等，但其特异性及敏感性均不高。胎心监护是估计胎儿储备能力的一种方法,因胎心对缺氧较为敏感,连续胎心监护能监测胎心变化,能及时反映胎儿缺氧状态,因NST简单安全、有效,对母子无任何不良影响,又易于施行,是目前已成为产前首选的胎儿监护方法之一。但是NST检查易受各种情况的干扰,如胎儿睡眠、母体体位、合并症及药物等影响,造成假无反应型,各家报道不一,平均50%左右,而使胎儿宫内窘迫诊断率增高,其假阴性率为1.9%～6.4%,可造成漏诊,延误处理[2]。脐动脉超声多普勒血流速度测定是目前产前监护胎儿宫内安危判断胎盘功能的主要方法之一[3]。脐血流动力学指标可直接反映胎盘灌注量,从胎盘水平反映围产儿宫内安危状况,是围产期临床监护及疾病的重要手段。,但脐血流易受孕妇肥胖、胎儿脐动脉位置深浅等影响,使图形不清、影响脐血流数据的正确性。SP1是一种妊娠期特有的糖蛋白,由合体滋养细胞分泌[4]。随孕期进展, SP1量渐升高,至34～38孕周达峰值,以后维持至足月,测定SP1值可预测胎儿宫内安危情况,目前认为检测孕妇血清SP1水平可作为检查胎盘功能,监护高危妊娠及判定胎儿预后的一项辅助指标[5]。羊水量，当胎儿缺氧时胎儿体内产生应激反应,垂体产生抗利尿激素,使钠水重吸收,而导致胎儿尿量减少,而胎尿为孕晚期羊水的主要来源,所以羊水的减少被认为是胎儿缺氧的敏感指标。但国外学者Carla等[6]的临床研究发现,单纯羊水过少者选择阴道分娩,其胎儿窘迫及窒息发生率与羊水量正常者无明显差异。

　　单项监测对反映胎儿胎盘的实际状态易增加假阳性率和假阴性率,假阳性会增加不必要的医疗干预,假阴性会延误处理时机,影响胎儿预后。目前，对胎儿宫内情况的监测由单向检测转向联合检测。而本文比较几种不同组合的联合监测阳性时新生儿窒息情况、羊水情况、新生儿脐血血气分析情况，A组新生儿窒息为15.1%，羊水污染13.2%，新生儿脐血血气<7.00为16.0%。B组新生儿窒息为34.2%，羊水污染11.8%，新生儿脐血血气<7.00为42.1%。C组新生儿窒息为13.0%，羊水污染41.4%，新生儿脐血血气<7.00为63.8%。D组新生儿窒息为75%，羊水污染40.6%，新生儿脐血血气<7.00为90.6。与B、C、D组比较差异有统计学意义(P<0.05), B、C组比较，差异无统计学意义(P<0.05)，D组与A、B、C组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。由此可以看出单项监测异常时，不必惊慌，应继续监测，无其他指征，可以严密监测下阴道分娩。两项或三项则应引起高度重视，应严密监测，据情况适时实行剖宫产，四监测异常时，应及时行剖宫产术，解除胎儿宫内缺氧状态。

　　【参考文献】

　　1 曹泽毅主编.中华妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2004.719.

　　2 赵淑萍,戴红英,邵冬红，等.联合应用脐动脉血流仪、无负荷试验及B超监测产前脐带缠绕.中华医学杂志, 2001,81:468.

　　3 王渠源,张为远.胎心监护与其他生物物理指标的关系.中国实用妇科与产科杂志, 2004, 20:11.

　　4 乐杰主编.妇产科学.第5版.北京:人民卫生出版社, 2001.39.

　　5 周郅隆主编.高危妊娠的监护与处理.第1版.上海:上海科技教育出版社, 1999.5657.

　　6 Carla VE, Laura BE, Giovanni PI,et al. Amniotic fluid indexversus largestverticalpocket in the prediction ofperinataloutcome inpostterm pregnancies. Acta Bio Medica Ateneo Parmanese,2004,75(Suppl1):6770.