剖宫产术产后出血847例分析

　　作者：刘平，王晓霞 作者单位：成都市金牛区人民医院，四川 成都 610036

　　【摘要】目的：分析剖宫产术后24 h内的失血量及出血原因，探讨剖宫产术产后出血的诊断标准。方法：回顾分析我院5年来的剖宫产术和阴道分娩，出血量测量方法为容积法+称重法。结果：5年分娩3 835例，剖宫产分娩1 506例，剖宫产率39.27%，指征有胎儿窘迫、头盆不称、臀位等，有29.08%指征不明确，为患者坚决要求手术。剖宫产术产后出血量中位数为560 ml，明显高于阴道分娩者的415 ml(P<0.01)。若以产后出血量≥500 ml为标准，则剖宫产术产后出血患者847例，出血率为56.2%，而若以产后出血量≥700 ml作为诊断产后出血标准，其产后出血率为21.1%，与阴道分娩的产后出血率22.1%无差异。结论：剖宫产率的增加，并不降低围产儿病死率，相反，并发症增多。剖宫产术本身是产后出血的原因。剖宫产术产后出血量的判断标准以≥700 ml为宜。为保障母婴健康，应提倡阴道分娩，切实降低剖宫产率。

　　【关键词】 剖宫产术 产后出血 标准

　　随着对孕产妇的重视，围产保健系统的巩固与加强，孕产妇病死率明显下降。但在产妇死因中，产后出血仍居产妇死亡原因首位。由于分娩时收集和测量失血量有一定难度，估计失血量偏少，实际发病率会更高。总结产后出血的发生原因，有一关键因素是剖宫产率的增加。而剖宫产产后出血判断标准不明确，出血量高于阴道分娩，不利于临床及时的介入抢救。本文就剖宫产产后出血的情况进行分析。

　　1 资料与方法

　　资料来源于我院5年来住院分娩的产妇共3 835例，其中剖宫产1 506例，阴道分娩2 329例。

　　1.1 一般情况 1 506例剖宫产产妇平均年龄(26.3±5.1)岁，孕周(38.4±2.1)周，平均体重(62.9±9.27)。新生儿出生体重平均(3.6±0.51)。初次剖宫产术1 113例，占73.90 %。再次剖宫产术393例，占26.10%。均行子宫下段剖宫产术。

　　1.2 剖宫产指征 在1 506例剖宫产术中胎儿宫内窘迫474例，占31.48%，头盆不称367例，占24.35%。要求手术438例，占29.08% 。巨大儿35例，臀位53例，瘢痕子宫393例。高龄初产183例。其它139例。

　　1.3 高危因素 有妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早期剥离、妊娠合并糖尿病、过期妊娠、妊娠期胆汁淤积综合征、剖宫产史、产程延长、宫缩乏力、羊水过多等。在1 506例剖宫产中，有56.23%的病例存在高危因素。

　　1.4 出血量的测量方法 负压瓶集血：子宫切开后，破膜并吸尽羊水。换瓶收集血液，手术结束时记录瓶内的血量;敷料积血测量;血垫积血测量：将干净会阴垫垫于产妇臀下，清洁阴道后，测量血垫之积血量。在产妇回病房后继续用干净会阴垫垫于产妇臀下，24 h后测量积血量;上述血量相加得出剖宫产术后24 h出血总量。

　　1.5 统计方法 用统计软件进行相关数据统计。

　　2 结果

　　2.1 剖宫产与阴道分娩产妇产后出血量比较 在1 506例剖宫产在产后出血量在128 ml～2 235 ml间，中位数为560 ml，而同期阴道分娩的2 329例产妇中，产后出血量在131 ml～1 856 ml间，中位数为415 ml。两者相比，剖宫产术产后出血量明显增多(P<0.01)。若以24 h产后出血量≥500 ml为产后出血诊断标准[1]，则剖宫产术产后出血率为56.2%，阴道分娩产后出血率为22.1%，两者差异有显著性(P<0.01)。而若以剖宫产术产后出血量≥700 ml作为诊断产后出血标准，其产后出血率为21.1%，与阴道分娩的产后出血率22.1%无差异性(P>0.05)(见表1)。

　　表1 剖宫产与阴道分娩产妇产后出血量比较(略)

　　2.2 产妇Hct/Hb在不同出血量的变化 Hct/Hb是判断产后出血量的客观指标之一。由于孕晚期血容量增加，加大了孕产妇对失血的耐受性。资料显示，失血量在500 ml～700 ml时，94%～97%的产妇的血压、脉搏及面色无改变。当产后出血量在500 ml时，Hct/Hb下降率为3.3%/3.5%，其血压与脉搏变化不明显。当产后出血量在500 ml～700 ml时，Hct/Hb并未继续下降。当产后出血量≥700 ml以上，Hct/Hb又有下降，脉搏增快，血压又有下降。

　　2.3 剖宫产术并发症情况 1 506例剖宫产术产妇中，有659例产后出血量≤500 ml，无并发症发生。847例产后出血量≥500 ml，发生并发症36例，主要是产后出血量≥700 ml的318例，发生并发症29例，有肾功能衰竭、黑氏综合征、感染性休克、失血性休克、切口感染等，1例发生DIC死亡。新生儿窒息166例，窒息率19.60%，围产儿死亡4例。

　　3 讨论

　　3.1 产后出血量测量方法的价值分析 由于正常孕妇在妊娠晚期血容量平均增加30%，约为1 L～1.2 L[1]。故多数产妇对产后出血具有较高的耐受性，一旦血压下降，血量往往超过1 000 ml。产后出血是产科严重并发症，往往因不能正确估计产后出血量，而造成漏诊、误诊未引起重视，抢救不及时，导致死亡。成为孕产妇死亡的第一死因。因此，准确测量产后出血量是非常重要的。产后出血量的测定有目测估计法、面积法、称重法等。而采用目测法估计产后24 h的出血量准确性差，文献报道，目测法的准确率只能达到面积法的61.01%[2]。本研究采用容量加面积法。较准确测量产后24 h出血量，及时诊断和处理，虽然有少数几例发生严重并发症，均未发生孕产妇死亡。所以，应推广科学测量产后出血的方法，及时发现产后出血，积极处理，避免孕产妇死亡。

　　3.2 产后出血诊断标准在剖宫产术的应用评价 产后出血诊断标准为产后24 h出血量≥500 ml[1]。但该标准未限定分娩方式，应该是指阴道分娩。但剖宫产术导致的产后出血量明显增多，用产后24 h出血量≥500 ml来作为诊断标准是不恰当的。林舜华等报道[3]，北京友谊医院剖宫产产后出血率(以≥500 ml为标准)为阴道分娩的5倍。剖宫产术中平均失血量为475.35 ml，24 h总失血量为532.14 ml，较阴道分娩明显增多[4]。通过本文分析，比较两种分娩方式，其剖宫产术的产后出血量中位数为560 ml多于阴道分娩的415 ml。若以≥500 ml为标准诊断产后出血，则产后出血率高达56.2%，而此时，产妇Hct/Hb生命体征无明显变化。若以≥1 000 ml为标准，产后出血率为4.1%，Hct/Hb 大幅下降，严重影响后续抢救效果，不利于对产后出血的警惕与预防。若选择≥700 ml为标准，产后出血率为21.1%，此时Hct/Hb 和生命体征虽有变化，但幅度小，是介于抢救的较好时机。因此我们认为在剖宫产术产后出血的诊断标准应为产后24 h出血量≥700 ml。

　　3.3 合理应用剖宫产指征，降低剖宫产并发症的发生 剖宫产术本是解决难产及某些高危妊娠的有效方法。但由种种原因，剖宫产率不断攀升，有的地方已达到80%以上。分析剖宫产指征，无明确手术指征的孕妇及家属观念因素而要求手术的孕妇增多，有的为了避免阴道分娩可能发生的难产，而选择剖宫产手术。剖宫产手术的实施，除了易致产后出血外，还可发生其他一些严重并发症，如感染、新生儿窒息，甚至围产儿死亡。天津市8所医院[5]1979年至1983年剖宫产严重并发症55例中有术中出血14例，晚期出血32例，严重感染7例，手术损伤2例;其中24例因出血感染行子宫次全切除术，2例死于感染，1例发生严重垂体功能综合征。新生儿并发症也增多，特别是围产儿死亡不仅没有减少，反而呈上升趋势。有资料表明当围产儿病死率下降到一定程度时，即使再提高剖宫产率，围产儿病死率也不会再继续下降[6]。上海医科大学资料[7]，1981年至1987年间，剖宫产率由17%上升至22%，围产儿病死率仍在1.30%左右，并未下降。我院5年来剖宫产率也有升高，平均达39.27%，而要求手术占了29.08%;但围产儿病死率并未下降，新生儿窒息的发生反有升高。另外，剖宫产术的平均出血量明显高于阴道分娩，说明手术本身即子宫切口的出血如撕裂和损伤血管就是引起产后出血的原因之一。提示要降低孕产妇病死率，降低围产儿病死率，降低产后出血的发生，应先从控制剖宫产手术开始，严格掌握剖宫产指征，减少不必要的剖宫产手术。

　　【参考文献】

　　[1] 沈巧珍，刘棣临.产后出血测量法的研究[J].中华妇产科杂志，1988，23(6)：370.

　　[2] 林舜华.剖宫产术适应证及并发症的探讨[J].中华妇产科杂志，1983，8(2)：108.

　　[3] 全国产后出血防治协作组.剖宫产出血原因470例分析[J].中华妇产科杂志，1987，22(6)：320.

　　[4] 焦书竹.剖宫产严重并发症[J].中华妇产科杂志，1986，21(4)：205.

　　[5] 张振钧.剖宫产不是降低围产儿病死率的唯一手段[J].实用妇产科杂志，1989，2(5)：68.

　　[6] 庄依亮.剖宫产术后腹壁切口和子宫切口感染84例分析[J].实用妇科与产科杂志，1988，4(3)：137.