子宫肉瘤57例临床分析

　　作者：贾 妍 郑连文 邹颖刚 崔满华 作者单位：(吉林大学第二医院妇产科，吉林 长春 130041)

　　【关键词】 子宫肿瘤;肉瘤;预后

　　子宫肉瘤是一种罕见的高度恶性的女性生殖器肿瘤，占子宫恶性肿瘤的2%～5%，好发年龄50岁左右;因早期无特异症状，故术前诊断率仅为30%～39%〔1〕。本研究对57例子宫肉瘤病例资料进行回顾性分析，探讨子宫肉瘤的临床特点、诊断、治疗及影响预后的因素。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般情况

　　本院2000年1月至2009年12月共收治子宫肉瘤57例。年龄42～72岁，平均(54.45±8.87) 岁。按照FIGO2009子宫肉瘤的临床分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期9例，Ⅲ期11例，Ⅳ期5例。 见表1。

　　1.2 临床表现

　　子宫肉瘤的临床表现无特异性，最常见的症状为阴道异常出血，占64.9%(37例)，下腹部包块、阴道分泌物增多、下腹痛、压迫症状及恶病质等，各有18、16、16、10、5例，分别占31.6%、28.1%、28.1%、17.5%、8.8%。见表2。

　　1.3 超声图像特点

　　子宫肉瘤超声表现可分为肌壁间或盆腔单发或多发巨大占位、肌壁间多个占位、宫腔内占位、宫颈病变几种表现，均表现为肿瘤回声紊乱，与肌层界限不清，多数肿瘤周边及其内血流信号丰富，呈高速低阻动脉血流。子宫肉瘤超声表现多样，容易误诊，当子宫肿瘤表现为回声紊乱，与肌壁界限不清时，应结合临床表现考虑子宫肉瘤的可能。

　　1.4 术前诊断

　　子宫肉瘤术前可有阴道异常出血、肿块生长快、下腹胀痛及消瘦等症状，但术前根据症状临床诊断率较低，确诊须根据病理诊断。术前异常出血37例，均行诊断性刮宫，经病理检查确诊为子宫肉瘤24例，病理结果阴性13例。

　　1.5 治疗方案

　　57例子宫肉瘤均行手术治疗，30例行子宫及双侧附件切除术，27例行子宫及双侧附件切除术和盆腔淋巴结切除术。术后39例(68.4%)行1～6个疗程的化学治疗，多数为以阿霉素、异环磷酰胺、顺铂、表柔比星、紫杉醇及卡铂为主的联合化疗;术后5例行放射治疗，2例加用孕激素治疗。

　　1.6 随访

　　57例中9例失访，随访率为84.2%(48/57)。随访时间最短6个月。随访的48例中，有10例手术后不足2年，27例手术后不足5年。共有38例随访至2年，21例随访至5年，其2年生存率为68.4%(26/38)，5年生存率为52.4%(11/21)。因随访至5年的例数太少，无统计学意义，未进行2年和5年生存率的相关因素分析。

　　1.7 统计学方法

　　采用SPSS12.0统计软件包，计数资料采用χ2分析，计量资料采用t检验。

　　2 结 果

　　根据组织学类型不同，诊刮病理确诊有明显差异，子宫平滑肌肉瘤的病理诊断率较低，仅为9例(47.4%)，与子宫内膜间质肉瘤〔9例(81.8%)〕及子宫恶性苗勒管混合瘤〔6例(85.7%)〕比较差异显著(χ2=5.25，P<0.05)。结合病史、症状、体征及辅助检查，术前诊断为子宫肉瘤者31例，术前诊断率为54.4%，其中子宫平滑肌肉瘤的术前诊断率较低〔16例(45.7%)〕，与子宫内膜间质肉瘤〔9例(69.2%)〕、子宫恶性苗勒管混合瘤〔6例(66.7%)〕无显著差异(χ2=2.75，P>0.05)。　　表1 57例子宫肉瘤患者的年龄及临床分期

　　3 讨 论

　　子宫肉瘤是一种罕见的高度恶性的女性生殖器肿瘤，组织学起源多是子宫肌层，亦可是肌层内结缔组织或子宫内膜间质。本研究中子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤、子宫恶性苗勒管混合瘤的发生率分别为61.4%、22.8%和15.8%。不同组织学类型的患者发病年龄也不尽相同，子宫平滑肌肉瘤及子宫内膜间质肉瘤的发病年龄较轻，而子宫恶性苗勒管混合瘤多发生于围绝经期或绝经后。

　　根据不同的组织发生来源，子宫肉瘤分为子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤、子宫恶性中胚叶混合瘤和其他肉瘤4种类型。本研究中，子宫平滑肌肉瘤35例(61.4%)，子宫内膜间质肉瘤13例，子宫恶性苗勒管混合瘤9例。据文献报道，子宫平滑肌肉瘤最多见，来自子宫肌层或子宫血管壁平滑肌纤维，也可来自子宫肌瘤肉瘤变。子宫内膜间质肉瘤〔2〕分为低度恶性和高度恶性，其中低度恶性细胞异型少，核分裂相少(<10/10 HP)，高度恶性者恶性程度较高，肿瘤灰黄色，鱼肉状，局部有出血坏死，向肌层浸润，镜下见内膜间质细胞高度增生，核大，分裂相多(>10/10 HP)，细胞异型程度不一。根据恶性中胚叶成分是否正常存在于子宫，子宫恶性中胚叶混合瘤还可以分为同源性和异源性肿瘤，恶性平滑肌和间质属于同源成分，而恶性横纹肌和软骨则属于异源成分，肿瘤含肉瘤和癌两种成分，又称癌肉瘤〔3〕。其他肉瘤主要包括子宫苗勒管腺肉瘤〔4〕，是一种罕见的低度恶性肿瘤，肿瘤常呈巨大的息肉样充满宫腔。

　　子宫肉瘤无特异性症状，本研究中主要包括：①阴道异常出血，占64.9%;②下腹部包块，占31.6%;③下腹痛，占28.1%;④阴道分泌物增多，占28.1%;⑤压迫症状，占17.5%;⑥恶病质，占8.8%。由于缺乏典型的症状，子宫肉瘤的术前诊断率较低，确诊须根据病理诊断。本研究中术前异常出血37例，均行诊断性刮宫，经病理检查确诊为子宫肉瘤者24例，病理结果为阴性者13例，术前诊断率为54.4%(31/57)。提示对于绝经期前后或幼女不规则阴道流血者，以及子宫肌瘤在短期迅速增大，尤其是绝经后子宫肌瘤患者，应考虑有肉瘤变的可能。对于既往曾接受过放射治疗的患者，子宫突然增大，伴异常阴道流血者，也应考虑子宫肉瘤的可能。应取宫颈赘生物、诊刮，或子宫切除标本通过病理证实，但诊刮阴性者不能排除子宫肉瘤的可能。彩超、CT及MRI等检查可协助诊断。Kitajima〔5〕等研究表明，PET/CT和MRI能较好的辨别子宫良性肿瘤和恶性肿瘤，但由于价格昂贵，目前在国内尚不能广泛应用。

　　子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤都有自己的分期，癌肉瘤的分期是执行子宫内膜癌2009年的新分期，因两者均都发生于内膜，都有上皮成分，癌肉瘤的生物学行为以癌为主，对铂剂化疗敏感，都是以淋巴结转移为主。本研究采用2009年FIGO分期，57例中Ⅰ期32例，Ⅱ期9例，Ⅲ期11例，Ⅳ期5例。

　　目前治疗子宫肉瘤，手术仍为首选方法〔6〕。Ⅰ期行全子宫及双侧附件切除术。宫颈肉瘤、子宫肉瘤Ⅱ期、癌肉瘤应行根治性子宫切除及盆腔淋巴结切除术，必要时行腹主动脉旁淋巴结活检。本研究中57例子宫肉瘤均行手术治疗，30例行子宫及双侧附件切除术，27例行子宫及双侧附件切除术和盆腔淋巴结切除术。术后39例(68.4% )行1～6个疗程的化学治疗，多数为以阿霉素、异环磷酰胺、顺铂、表柔比星、紫杉醇及卡铂为主的联合化疗;术后5例行放射治疗，2例加用孕激素治疗。

　　对于希望保留生育功能的年轻妇女，Nam等〔6〕认为，如肿瘤较小，低度恶性，并由肌瘤恶变而来，可以考虑保留子宫。但近年还未见保留子宫且完成生育的文献报道。年轻子宫肉瘤患者能否保留卵巢的问题一直受到关注。目前认为，保留卵巢应仅限于临床期别早的平滑肌肉瘤，特别是由肌瘤恶变而来的年轻患者。子宫内膜间质肉瘤因其表达雌激素受体，卵巢甾体类激素可以刺激肿瘤的生长，应常规切除卵巢。

　　2008年英国的一项关于1 396例子宫平滑肌肉瘤的预后和生存因素的研究中〔7〕，显示子宫平滑肌肉瘤的区域淋巴结转移概率低，附件切除对生存无明显影响，而年龄大、近期的诊断、非洲裔美国人种、初治为非手术、高级别、高分期是预后的独立负相关因素。因此目前较为一致的看法为，子宫恶性中胚叶混合瘤应常规行淋巴结切除术;其他组织学类型的子宫肉瘤则应根据临床期别行淋巴结活检或切除术。鉴于子宫恶性中胚叶混合瘤有很高的大网膜转移率，有些作者建议常规行大网膜切除或活检术。

　　由于子宫肉瘤具有早期血行转移的临床特点。即使是临床Ⅰ、Ⅱ期的子宫肉瘤，术后3年内也有较高的肺转移率。术后辅助以化疗为主的全身治疗可以延缓肿瘤复发和转移。目前，对化疗效果比较肯定的是子宫恶性中胚叶混合瘤。子宫肉瘤的复发率高，预后差，本研究中2年生存率为68.4%，5年生存率为52.4%。预后与肉瘤类型、恶性程度、肿瘤分期、有无转移及治疗方法有关。继发性子宫平滑肌肉瘤及低度恶性子宫内膜间质肉瘤的预后较好;高度恶性子宫内膜间质肉瘤及子宫恶性中胚叶混合瘤预后差。近年国际上致力于研究新的综合治疗方案改善患者预后，热点集中在生物治疗上，随着现代医学发展， 除手术、放疗、化疗等治疗方法外，生物治疗正以其优势而成为新的治疗子宫肉瘤的方法，拥有广阔的研究及应用前景。随着细胞工程、基因工程的成功，也为单克隆抗体、重组细胞因子等内源性药物的靶向治疗提供可能〔6〕。

　　【参考文献】

　　1 Amant F，Coosemans A，DebiecRychter M,et al.Clinical management of uterine sarcomas〔J〕.Lancet Oncol，2009;10(12):118898.

　　2 Chew I，Oliva E.Endometrial stromal sarcomas：a review of potential prognostic factors〔J〕.Adv Anat Pathol，2010;17(2):11321.

　　3 Mc Cluggage WG.Mullerian adenosarcoma of the female genital tract〔J〕. Adv Anat Pathol，2010;17(2):1229.

　　4 Bagga R，Keepanasseril A，Srinivasan R.Adenosarcoma of the uterine cervix with heterologous elements：a case report and review of literature〔J〕. Arch Gynecol Obstet，2010;281(4):66975.

　　5 Kitajima K，Murakami K，Kaji Y,et al.Spectrum of FDG PET/CT findings of uterine tumors〔J〕.AJR Am J Roentgenol，2010;195(3):73743.

　　6 Nam JH，Park JY.Update on treatment of uterine sarcoma〔J〕.Curr Opin Obstet Gynecol，2010;22(1):3642.

　　7 Kapp DS，Shin JY，Chan JK.Prognostic factors and survival in 1396 patients with uterine leiomyosarcomas：emphasis on impact of lymphadenectomy and oophorectomy〔J〕.Cancer，2008;112(4):82030.