剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠临床分析

　　作者：陶淑艳 作者单位：301900 天津市蓟县人民医院妇产科

　　【关键词】 手术;剖宫产;瘢痕;妊娠

　　剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP) 是一种罕见而危险的特殊异位妊娠，由于孕卵着床部位的特殊性，常在清宫中引起难以控制的大出血[1]，甚至需切除子宫。近些年，随着剖宫产率的上升，子宫切口瘢痕处妊娠的发病率也在不断增加。本文对我院收治的19例剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠患者的诊断、治疗进行回顾性分析，探讨对该病的早期诊断和治疗。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　我院2004年5月至2009年5月共收治剖宫产术后切口部位妊娠患者19例，其中14例首诊于我院，5例为外院误诊且行吸宫、药物流产及引产术后阴道大量出血转入我院，年龄23～40岁，平均年龄(32±5)岁。19例均有剖宫产史，均为子宫下段横切口剖宫产术，既往妊娠次数为1～5次，发病时间距前次剖宫产时间为1～10年，均有停经史，停经天数40～130 d，平均(50±6) d，其中有不规则阴道流血伴下腹胀痛6例。5例转入我院的病例中，孕4个月引产产后大出血1例，人工流产术后大出血2例，药物流产后大出血1例，人工流产术后阴道不规则出血1例。

　　1.2 临床诊断

　　患者尿妊娠试验均为阳性，均行盆腔彩色超声多普勒检查。我院首诊的14例病例中，7例超声检查即提示子宫峡部前壁有回声不均包块或妊娠囊，子宫浆膜层与包块之间肌层部分缺如，其他部位肌层回声均匀，考虑为子宫切口瘢痕处妊娠;高度可疑切口部位妊娠3例，误诊为流产的2例，宫颈妊娠的2例。转入我院的5例患者，超声检查提示子宫前壁下段肌层中断并有包块凸向膀胱4例,提示子宫前壁下段基层变薄1例。妇科检查：宫颈外观正常者13例，宫颈膨大者1例，但不似倒置的喇叭状;宫体大者11例，宫体正常大小3例，宫体轻度压痛8例。

　　1.3 治疗方法

　　14例首诊患者中，12例采用甲安喋呤(MTX)50 mg/m2肌内注射化疗+口服米非司酮50 mg 3次/d，连服3 d。1周后复查血βHCG，对于下降50%的患者在超声引导下行清宫术，对于血βHCG仍较高的，可再次予MTX 50 mg/m2肌内注射后行清宫术。其中清宫成功8例，吸宫术中大出血2例、子宫穿孔1例，失血性休克行子宫切除术， 1例因清宫术后阴道淋漓出血，超声检查提示切口部位仍有包块，行子宫切口部位病灶切除术保守治疗成功;2例误诊为流产的患者行清宫术中阴道大量出血，经止血治疗出血减少后，1例应用MTX治疗后随访血βHCG下降明显，1例经MTX治疗后清宫时再次发生阴道大量出血，行子宫切除术。5例由外院转入我院的病例中，因失血性休克出血较多行子宫切除术3例，1例经止血治疗出血减少的患者，采用MTX保守治疗二次清宫时，再次出现阴道大量出血，因行子宫前壁楔形切除修补失败而行子宫切除术。1例阴道不规则出血的患者采用MTX治疗后，检测血βHCG下降至100 U/ml后继续口服大黄蛰虫胶囊治疗并检测HCG 3周后降至正常。

　　1.4 统计学分析

　　计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　19例中，14例首诊中10例彩超检查即诊断或高度可疑子宫切口瘢痕处妊娠，2例诊为宫颈妊娠，采用MTX+米非司酮治疗后超声引导下吸宫或妊娠病灶切除术，其中9例(75.00%)治疗成功保留子宫;3例因大出血行子宫切除术。2例院内首诊及5例院外转入的首诊误诊或漏诊未明确诊断即行人工流产术、药物流产术或引产术者，术中均发生大量出血，5例因失血性休克行子宫切除术，2例(28.57%)经后续治疗成功。由上可见明确诊断后治疗效果明显优于未明确诊断前开始治疗者(P<0.05)。

　　3 讨论

　　剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠是剖宫产远期并发症之一，据文献报道其发生率为0.045%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.17%[2]，发病时间与剖宫产术后年限无关，近年其发生率呈上升趋势，形成机制尚不清楚。有文献报道认为可能与手术引起的子宫内膜损伤、修复不全、血供减少，剖宫产切口愈合不良、内膜及肌层缺损有关[3]。有的学者则认为：剖宫产术、手取胎盘或其他手术均可造成子宫内膜缺损，形成切口疤痕处的微小裂隙通道[4]。孕卵一旦着床在此部位，即可通过这些微小通道植入子宫肌层并不断生长，绒毛甚至可以穿透子宫肌层。所以，子宫切口瘢痕处妊娠常在妊娠早期出现子宫穿孔、破裂出血，冒然吸宫常造成大量出血，因此，早期诊断是成功治疗子宫切口瘢痕处妊娠的关键。

　　1997年Godin等[5]首次根据剖宫产后子宫切口部位早期妊娠的超声影像提出诊断标准：(1)子宫内无妊娠囊;(2)宫颈管内无妊娠囊;(3)妊娠囊生长在子宫峡部前壁;(4)妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。国内外病例报道大多以此作为诊断标准。2000年Vial等[6]提出的子宫切口瘢痕处妊娠尤其强调妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层连续性。阴道超声检查若发现持续存在的高速、低阻、湍流特征，则预示子宫破裂，即使血βHCG水平在下降[7]。若超声检查难以做出诊断时，可借助血βHCG值。宫内妊娠时，正常发育的绒毛分泌大量的HCG，48 h其升高超过60%，子宫切口瘢痕处妊娠由于瘢痕局部血运较差，其48 h的血βHCG值上升低于50%，所以动态观察血βHCG值有助于早期诊断子宫切口瘢痕处妊娠[8]。

　　此病的确切病因不清，1966年至2002年国外只有19例报道[4]，所以即使是专业的医学工作者对此病也缺乏充分的了解，对此病的治疗也还缺少大家一致首肯的方法[9]。一旦明确诊断应终止妊娠。主要包括药物治疗和手术治疗，药物治疗目前常用MTX和米非司酮等，MTX是抗代谢药物，是叶酸拮抗剂，抑制四氢叶酸的合成，干扰细胞DNA的合成，滋养细胞对其高度敏感，使滋养细胞死亡，从而使胚胎停止发育并逐渐被吸收;米非司酮是一种合成类固醇，可以拮抗孕酮，在分子水平与内源性孕酮竞争受体，使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性，释放内源性前列腺素，促黄体生成素(LH)下降、黄体萎缩，从而使孕囊坏死流产便于清宫时妊娠物的清除，减少术中出血，二者联合应用明显缩短病程[3]。目前报道[10]MTX药物治疗的成功率为71%～80%,我院治疗成功保留子宫9例，占75%。MTX可肌内注射、静脉给药、动脉给药或者直接注入胎囊。目前国内外采用子宫动脉给药并行子宫动脉栓塞术，此方法治疗时间短，效果可靠，一旦发生大出血，更是惟一可以替代子宫切除的止血方法[8]。手术治疗包括吸宫术、子宫前壁楔形切除修补术和子宫切除术。由于孕卵着床部位的肌层菲薄，吸宫时因血管不能闭合常出现大量出血，所以盲目吸宫是此病的禁忌，我院收治的2例误诊患者和外院转入的5例患者，均是由于未明确诊断盲目吸宫后造成的阴道大量出血，其中5例因失血性休克行子宫切除术。而经MTX等药物治疗后，胚胎死亡，其周围绒毛组织坏死，吸宫时出血量会明显减少。超声引导下吸宫可及时发现子宫切口是否穿孔及是否出现内出血，从而及时处理。我院首诊的14例子宫切口瘢痕处妊娠者，经MTX治疗后吸宫的病例12例，保留子宫成功9例，明显好于盲目吸宫者。子宫前壁楔形切除修补术适用于药物保守治疗后阴道出血较多，血βHCG持续不降或超声检查提示切口部位肿块增大，甚至有穿破浆膜层的危险时。一些学者认为[11]，子宫前壁楔形切除修补术是治疗希望保留生育功能患者首选的治疗方案，切除旧瘢痕不仅避免了妊娠部位的胎物残留，而且消除了瘢痕部位的微小腔隙，减少了复发。本组有2例患者采用该方法治疗。子宫切除术常用在发生子宫破裂和难以控制的出血时为抢救患者的生命而采取的紧急措施。

　　随着剖宫产率的升高，剖宫产术后切口部位妊娠作为剖宫产远期并发症之一其发生率亦呈上升趋势，目前国内医院报道剖宫产约占总分娩数的40%～70%[12]，明显高于世界卫生组织倡导的15%。剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠作为剖宫产远期并发症之一，其发生率亦呈上升趋势。虽然随着现代化诊疗技术的发展，已经逐渐积累了一些诊断和治疗子宫切口瘢痕处妊娠的方法，但在基层医疗单位误诊率仍然较高，预防子宫切口瘢痕处妊娠的关键是减少疤痕子宫，即严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，提高剖宫产子宫切口缝合技巧，使切口愈合良好，做好产后避孕指导也是预防子宫切口瘢痕处妊娠的重要方面。

　　【参考文献】

　　1 高业武，王萍.子宫下段瘢痕处妊娠误诊致大出血2例报道.现代妇产科进展，2008，17：718.

　　2 Seow KM,Hwang LW,Lin YH，et al.Cesarean pregnancy：issues in management.Ultrasound Obstet Gynecol,2004，23：247253.

　　3 邓新粮，何小丽，肖松舒.剖宫产术后子宫切口部位妊娠保守治疗16例疗效分析.实用妇产科杂志，2008，24：372373.

　　4 Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar:a review.Obstet Gynecol Surv,2002,57:537543.

　　5 Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar.Fertil stril,1997,67：398400.

　　6 Vial Y,Pet gnat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar.Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16:592593.

　　7 Einenkel J,Stumpp P,Kosling S,et al.A misdiagnosed case of caesarean scar pregnancy.Arch Gynecol obstet,2005,271:178181.

　　8 Rotas MA,Habeman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancy etiology,diagnosis,and management.Obstet Gynecol,2006,107:13731381.

　　9 Lam PM,Lo KW,Lau TK .Unsuccessful medical treatment of cesarean scar ectopic pregnancy with systemic methotrexatea report of two cases.Acte Obstet Gynecol Scand,2004,83:108111.

　　10 Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,et al.Firsttrimester diagnosis and management of pregnancies implant into the lower uterine segment cesarean section scar.Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21:220227.

　　11 Ash A,Smith A,Maxwell D.Caesarean scar pregnancy.BJOG,2007,114:253263.

　　12 郑俊娥，张向丽.剖宫产率、剖宫产指征变化及其与围生儿结局的关系.山东医药，2008,48：5960.