妊娠合并重度血小板减少临床分析
发表时间：2011-03-14 浏览次数：359次
作者：董兴珍 作者单位：223800 江苏省宿迁市，南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院妇产科
【摘要】 目的 探讨妊娠合并重度血小板减少的病因及分娩期处理。方法 总结在我院住院妊娠合并重度血小板减少14例的临床资料(血小板<50×109/L)。结果 妊娠合并重度血小板减少的发病原因依次为特发性血小板减少性紫癜(ITP)，再生障碍性贫血。妊娠期高血压疾病(包括HELLP综合征)，自身免疫性溶血性贫血伴免疫性血小板减少性紫癜(Evan’s综合征)。在治疗原发病的基础上,于术期、分娩前给予输丙种球蛋白、肾上腺皮质激素、新鲜血、血小板和新鲜冰冻血浆,按产科原则决定分娩方式，产后出血2例,无母婴颅内出血。结论 ITP为妊娠合并重度血小板减少的第一发病原因。
【关键词】 妊娠;血小板;分娩结局
妊娠合并重度血小板减少虽然发病率不高,但一般这些患者的病情比较危重,易造成产后出血,母婴颅内出血,甚至母婴死亡等[1]。因此应高度重视,特别在术前和分娩前以及术中恰当处理,是保证母婴安全的关键。本文总结了2008年10月至2010年6月妊娠合并重度血小板减少14例的临床资料，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院住院的妊娠合并重度血小板减少14例(血小板计数<50×109/L)，年龄24～36岁,孕周29+4～42周。初产妇8例，经产妇6例。14例中特发性血小板减少性紫癜7例,再生障碍性贫血3例,自身免疫性溶血性贫血伴免疫性血小板减少性紫癜(Evan’s)2例,重度子痫前期2例(HELLP综合征1例)。
1.2 临床表现
出血倾向：皮肤黏膜出血4例,表现为皮肤瘀斑及皮肤出血点。实验室检查:血小板计数6×109/L 1例,血小板10×109～20×109/L 4 例，血小板20×109～30×109/L 4例，血小板30×109～50×109/L 5例。
1.3 诊断依据
孕期行骨髓穿刺确诊再障2例，免疫学诊断Evan’s综合征2例，7例特发性血小板减少性紫癜和其他3例病例由病史,临床表现,和实验室检查综合临床诊断。
1.4 方法
对妊娠合并重度血小板减少孕妇应加强产前监护,积极治疗合并症和并发症,注意动态观察血小板变化,每周检查1～2次血常规。治疗方法:(1)积极治疗原发病，给与维生素B 与C，叶酸及铁剂,氨肽素等。(2)肾上腺皮质激素治疗。(3)补气养血中药口服。(4)免疫球蛋白治疗。(5)对血小板<50×109/L,有出血倾向或分娩前,术前给予输血小板,新鲜血,新鲜冰冻血浆。(6)合理的麻醉选择和精细的手术操作。
2 结果
本文讨论的14例病例均表现为病情重，允许治疗时间短,血小板重度减少，合并有重度妊娠高血压或重度贫血甚至心功能不全等。2例经产妇入院时已临产,宫口开1～2 cm，血小板6×109～10×109/L，予紧急输血小板2个治疗量，地塞米松10 mg，结果均经阴道分娩1个足月活婴，无母婴并发征。6例病例术前3 d使用了静脉丙种球蛋白，甲强龙，血小板均有明显上升，术前2～4 h输血小板2个治疗量，2例血小板甚至>70×109/L可以实施腰麻，其他4例选用局部麻醉加全麻，麻醉诱导和拉开腹部切口同时进行，切子宫下段切口,取出胎儿和阻断脐带血流控制在1 min以内,手术均能很好进行。新生儿Apgar评分不受影响。1例术中宫缩乏力，使用子宫BLynch缝合后好转,出血约500 ml，另1例产后出血病例为经阴道分娩的产妇，胎盘粘连，宫缩欠佳，予对症处理后好转。新生儿密切观察和检查血常规无明显异常。
3 讨论
妊娠合并血小板减少可由多种疾病引起如再生障碍性贫血，原发性血小板减少性紫癜，脾功能亢进，系统性红斑狼疮，重度子痫前期，弥漫性血管内溶血等。病理生理包括：重度子痫前期; 血管痉挛性收缩引起血管内缺血缺氧，内皮细胞受损，通透性增加，血管内胶体渗透压增加，血容量减少，血液浓缩，血液粘滞性增加，血小板凝集，从而使血小板减少[2]。
免疫性血小板减少性紫癜。由于体内产生一种针对结构性血小板抗原的抗体(血小板免疫抗体),与血小板结合后被网状内皮系统清除,引起血小板减少。这种抗体可通过胎盘进入胎儿体内,破坏胎儿的血小板[3]。再生障碍性贫血,白血病等,血小板的生成减少和质的异常,以及血管壁脆性及通透性增加。
妊娠合并血小板减少症新生儿颅内出血发生率0.2%，新生儿颅内出血与选择的分娩方式无关[4]。故认为没有必要剖宫产，我们的经验是经治疗后血小板计数≥50×109/L,无产科并发症时可以考虑阴道分娩，分娩过程中应尽量避免软产道损伤，仔细检查并彻底止血，防止产后出血和软产道血肿形成。血小板<50×109/L，尤其是合并ITP，有出血倾向，有产科指征，患者应剖宫产终止妊娠，术前2～4 h输入血小板悬液(2～4个治疗量),尽可能使血小板计数达到50×109/L,以保持短期血小板升高，防止术时、术后发生切口出血，子宫出血，颅内出血等。
妊娠合并血小板减少的处理重点是治疗合并症和并发症预防重度血小板减少所致出血倾向，加强胎儿监护。常用方法是(1)肾上腺皮质激素：主要机制是抑制抗体产生，抑制抗原抗体反应,减少血小板破坏，改善毛细血管脆性,刺激骨髓造血。(2)免疫球蛋白：大剂量免疫球蛋白抑制自身抗体产生，抑制单核巨噬细胞的可结晶片段受体，减少和避免血小板被吞噬，从而快速增加血小板计数。可用于激素治疗无反应者，重度血小板减少有出血倾向和重度妊高症患者。(3)支持疗法：血小板计数<10×109/L，有出血倾向,或分娩手术时，血小板计数<50×109/L，合并严重贫血，低蛋白血症时可以成分输血如新鲜血、血小板、新鲜冰冻血浆、人血白蛋白等。 由于血小板在体内成活时间短,易产生同种抗体使以后输血渐趋无效，因此孕期应尽量减少输血。(4)产时要防治强力保护会阴而致新生儿颅内出血，如经验丰富,可选用会阴正中切开,比会阴侧切开出血少。 (5)剖宫产时要等子宫充分收缩后娩胎盘,缝合时要相对密一些,同样能减少出血。 (6)新生儿常规给维生素K 15 mg,检查血常规，血小板<50×109/L，可用强的松2.5 mg,2次/d，用1周后，继续用半量1周。
【参考文献】
1 陈新元.妊娠期血小板减少症临床分析.河北医药，2008，30：665.
2 Levy JA,Murphy JD.Thrombocytopenia in pregnancy.JAM Board Fam Pract,2002,15:2933.
3 叶慧方，翁霞云，李亚里主编.妇产科医师进修必读.第1版.北京：人民军医出版社，1996.8283.
4 Faridi AW.Differential diagnosis of thrombocytopenia in prengnancy.Zentralbl Gynakol,2001,123:8090.
