妇科腹腔镜手术467例临床分析

　　作者：刘开江，唐杰，刘青，李庭芳 作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院妇科， 新疆乌鲁木齐830011

　　【摘要】 目的：探讨妇科腹腔镜的手术方式、手术适应证及其并发症。方法：回顾性分析467例妇科腹腔镜手术患者的临床资料。467例患者均行腹腔镜手术，卵巢囊肿剥除术和附件切除术214例，子宫肌瘤剜除术58例，子宫切除术185例，广泛全子宫切除术+盆腔淋巴清扫术10例，分析不同术式手术相关指标及术后并发症的发生率。结果：腹腔镜手术占同期妇科手术的比例逐渐升高。广泛全子宫+盆腔淋巴结清扫术患者手术时间、出血量、术后住院时间均明显高于其它术式患者(P<0.05),不同术式患者术后排气时间差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜手术并发症发生率为0.64%(3/467例) 。结论：腹腔镜手术指征拓宽,手术并发症的发生率降低，合理把握手术适应证,可发挥腹腔镜技术在肿瘤专科医院的优势。

　　【关键词】 腹腔镜; 妇科肿瘤; 适应证; 并发症

　　Clinical analysis of laparoscopic procedure in treatment of 467 cases with gynecologic diseases

　　LIU Kaijiang, TANG Jie, LIU Qing, et al

　　(Department of Gynecology, Affiliated Cancer Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830011, China)

　　Abstract:　Objective: To appraise the operative technique , indications and complications of gynecologic laparoscopy. Methods: To analyze retrospectively the clinical data of 467 cases with gynecologic diseases who underwent laparoscopic procedure. In 214 patients with benign ovarian cysts underwent laparoscopic operations of cystectomy and adnexectomy, 58 patients underwent myomectomy, 185 patients underwent hysterectomy, and 10 patients underwent radical hysterectomy and lymphadenectomy. Results: More and more patients were undertaken laparoscopy in our hospital. The average operating time , estimated blood loss and the time of hospitalization of cases of radical hysterectomy and lymphadenectomy were significantly more than those of cases of cystectomy and adnexectomy, myomectomy and hysterectomy. Complications occurred in 3 cases (0.64%). Conclusion: With advancement of laparoscopic techniques, the laparoscopic operative indications could be widened with decrease of complications. With proper selection of indication , many gynecologic abdominal surgery may be replaced by laparoscopic procedure in cancer hospital.

　　Key words: laparoscope; gynecologic oncology; indication; complication

　　近年来,随着腔镜器械的不断进步和手术技巧的不断提高,妇科腹腔镜技术取得前所未有的进展,手术指征已经拓宽到妇科恶性肿瘤的治疗领域,如子宫颈癌[1]、子宫内膜癌[2],加上并发症发生率逐步降低,因此腹腔镜技术已成为普通妇科及妇科肿瘤常用的手术方法之一。我科2004年5月～2006年3月开展了包括卵巢囊肿剥出术及附件切除术、子宫肌瘤剜出术、全子宫或次全子宫切除术、广泛全子宫切除+盆腔淋巴清扫术等各类妇科腹腔镜手术467例,本文对467例妇科腹腔镜手术患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料

　　本组腹腔镜手术患者467例，年龄21～74岁,平均(41.4±7.9)岁。已婚451例(96.57%),未婚16例(3.42%) 。有盆、腹腔手术史209例(44.75%),其中行剖宫产术154例,妇科手术39例,外科手术16例。合并糖尿病、高血压等内科疾病89例(19.06%)。对于同时患有2种或2种以上妇科疾病的患者,以第一诊断作为手术指征。子宫肌瘤174例(37.26%), 卵巢良性肿瘤106例(22.70%),子宫内膜异位症88例(18.84%,包括子宫肌腺症38例、卵巢巧克力囊肿50例), 子宫颈上皮内瘤病变(CINⅡ、CINⅢ)36例(7.70%), 功能性子宫出血24 例(5.14%),子宫内膜瘤样病变(EIN)18例(3.85%) ,盆腔炎性疾病8例(1.71%),子宫内膜癌5例(1.07%),子宫颈癌5例(1.07%)，异位妊娠3例(0.64%) 。

　　1.2方法

　　1.2.1手术准备和Trocar 穿刺点选择

　　467例患者均行腹腔镜(美国史赛克公司产品)手术。采用全身麻醉的方式，麻醉成功后留置导尿管。取头低足高膀胱截石位,已婚者根据手术方式放置不同的举宫器，行附件手术和子宫肌瘤剜除术者放置简易可调节举宫器。行子宫切除手术者放置YSZ1型举宫器。普通手术选4个常规的Trocar 穿刺点，但对于复杂手术选择改良Trocar 穿刺点,即将第1 穿刺点沿腹中线上移至脐上3～5 cm 处,其余各穿刺点也相应平行上移 。复杂手术主要包括有子宫体积≥孕4个月的子宫切除术、肌壁间子宫肌瘤径线≥8 cm的肌瘤剜出术、盆腔淋巴结切除术及直径> 10 cm的卵巢囊肿切除术。

　　1.2.2手术方式

　　部分患者同时行2种或2种以上手术,均按照第1术式统计。本组共行卵巢囊肿剥出术或附件切除术214例;子宫肌瘤剜出术58例,肌壁间肌瘤径线≥7 cm 者36例;子宫切除术185例 ,子宫体积≥孕3个月者65例,其中行筋膜内全子宫切除术26例 ,次全子宫切除术40例，全子宫切除术119例;广泛全子宫+盆腔淋巴结清扫术10例。

　　1.3统计学处理

　　采用SPSS 13.0 统计软件包进行统计学分析,计量资料用均数±标准差表示,2组间比较采用t检验，检测水准α=0.05。

　　2结果

　　我科从2004年5月开展腹腔镜手术，前6个月的腹腔镜手术率不到10%，但呈逐月升高趋势，2006年1～3月腹腔镜的手术率增长到47.6%。467例腹腔镜手术的主要手术方式的相关手术指标的比较见表1。广泛全子宫+盆腔淋巴结清扫术患者手术时间、出血量、术后住院时间均明显高于其它几种术式组(P<0.05)，而不同术式术后排气时间差异无统计学意义(P>0.05)。467例中发生手术并发症3例(0.64%)，有2例中转开腹,均为子宫肌瘤行全子宫切除损伤膀胱。术后再次行开腹手术1例,为Trocar刺破左侧腹壁下静脉造成手术后出血，第2天发现行再次开腹手术止血 。 表1不同手术方式患者相关手术指标的比较(略)

　　3讨论

　　3.1腹腔镜技术的临床应用和普及

　　3.1.1腹腔镜手术率提高

　　在很多大型的综合性医院腹腔镜已成为妇科手术的主要方式[3]，但是在大多数的肿瘤专科医院，由于收治的适合腹腔镜简单手术的疾病如宫外孕、单纯囊肿患者较少,大多数是需要切除子宫的疾病，如子宫肌瘤、子宫颈不典型增生、子宫内膜不典型增生、子宫内膜异位症、子宫颈癌、子宫内膜癌等，所以大型肿瘤专科医院接受腹腔镜手术相对较晚，开展腹腔镜手术的广泛性和深度也较局限。一方面与肿瘤专科医院里妇瘤科开展的都是较大手术有关，另一方面也与妇科肿瘤医师的意识有关。我院在较短的时间内逐步、分级的开展了妇科腹腔镜各类手术，与手术意识的改变有很大关系，腹腔镜手术率由开始之初的不到10%逐渐上升到47.6%，并且2006年开展了子宫颈癌和子宫内膜癌根治术，腹腔镜的手术率继续呈升高趋势。

　　3.1.2手术指征拓宽腹腔镜

　　手术适应证已从良性疾病拓宽至恶性疾病[4]。本组子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症的腹腔镜手术率占大多数，说明在肿瘤医院里妇科常见良性肿瘤是腹腔镜手术的主要适应证，但是妇科肿瘤手术里有一些规范性手术如子宫内膜癌根治术、子宫颈癌根治术，在腹腔镜技巧熟练的情况下，开展此类手术也不是很困难。新疆地区子宫颈癌是高发肿瘤之一，而且就诊的患者期别相对较晚，即便是能手术的宫颈癌，手术后需要放疗的也较多，加上维吾尔族妇女体型偏胖的较多，传统的开腹手术经常会因为刀口感染而耽误术后的放疗。由于腹腔镜手术后没有刀口感染的风险，所以腹腔镜在子宫颈癌、子宫内膜根治术方面具有独特的优势，特别在新疆地区尤其明显。本组10例根治术就充分体现了上述腹腔镜手术的优点。

　　3.1.3手术方式齐全

　　在较短的时间内，我院开展并掌握了由简单到复杂的各类腹腔镜手术，从卵巢囊肿剥出术或附件切除术到子宫切除术，再到子宫颈癌根治术，一方面体现了妇科腹腔镜手术由简单到复杂的一个必要过程，另一方面也体现了要进行妇科肿瘤手术必须要掌握腹腔镜手术方式的齐全性。通过数百例的手术，我们认为有熟练的开腹技术和扎实的解剖知识做基础，加上必要的腹腔镜训练，以及好的腹腔镜器械的配置，妇科肿瘤医师可较快掌握妇科各类腹腔镜手术。

　　3.2腹腔镜手术中转开腹、并发症、脏器损伤及其防治

　　术中发现卵巢囊肿为恶性是腹腔镜手术中转开腹的主要原因,国外大样本资料显示,腹腔镜术中发现卵巢肿瘤为恶性的发生率为0.4%～0.7%[5]。本组没有因为术中病理诊断为恶性肿瘤直接中转开腹手术，这与术前完善的检查、严格掌握手术指征有关。Gilmour等[6]报道，腹腔镜手术大血管损伤发生率为0.01%～0.1%，多发生在盆腔淋巴清扫术和第一个Trocar穿刺时,本组无一例发生大血管损伤，可能与我们开展的淋巴清扫的手术例数较少有关。仅1例术后发生出血性并发症,为左侧10 mm Trocar刺破腹壁下静脉所致，经二次开腹检查发现并缝扎止血。研究表明，妇科腹腔镜手术致肠管、膀胱、输尿管等脏器损伤的发生率为0.1%～0.3%，脏器损伤以泌尿系统为多见,在子宫切除术中膀胱、输尿管损伤发生率为1.0%,肠管损伤发生率为0.07%[7，8]。本组脏器损伤2 例,发生率为0.42%,均为膀胱损伤,均为剖宫产术后者,分离膀胱返折腹膜时发生膀胱穿孔,开腹行缝合修补术后恢复良好。随着腹腔镜器械的发展和技术的进步，手术指征不断拓宽,手术并发症发生率逐步降低,妇科肿瘤的大部分手术可以通过腹腔镜来完成,并可以成为部分疾病的首选治疗方式。

　　【参考文献】

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