宫腔镜手术前米索前列醇与海藻棒扩张宫颈的比较

　　作者：李燕，丁岩 作者单位：(新疆医科大学第五附属医院妇科, 第一附属医院妇科, 新疆乌鲁木齐830011)

　　【摘要】目的：比较米索前列醇和宫颈插海藻棒在宫腔镜电切手术中扩张宫颈的作用。方法：将宫腔镜手术的60例患者随机分为2组,米索前列醇组30例，手术前3 h阴道置米索前列醇400 μg, 海藻棒组30例，手术前12 h经阴道宫颈插海藻棒。结果：米索前列醇组用7号以上扩张棒扩张宫颈有28例，占93.3%，海藻棒组用7号以上扩张棒扩张宫颈有3例，占10%，米索前列醇组比海藻棒组宫颈内口扩张程度好。宫腔镜手术米索前列醇组人工流产综合征(PAAS)发生率明显低于海藻棒组(P<0.05)。宫腔镜手术中米索前列醇组比海藻棒组VAS评分有显著性差异(P<0.05)。结论: 宫腔镜手术前3 h阴道置米索前列醇400 μg 为方便、有效的软化宫颈的方法，可缓解疼痛，减少操作，减少并发症。

　　【关键词】 米索前列醇; 海藻棒; 宫腔镜

　　Comparision on efficacy of intravaginal misoprostol versus endocervical laminaria tents for cervical ripening prior to operative hysteroscopy

　　LI Yan, DING Yan

　　(Department of Gynacology, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830011, China)

　　Abctract: Objectives: To compare efficacy of intravaginal misoprostol versus endocervical laminaria tents prior to operative hysteroscopy for cervical ripening in selected cases. Methods: A total of 60 patients scheduled for operative hysteroscopy were randomly allocated to two groups according to method of cervical priming prior to the procedure. Misoprostol 400 μg was inserted into the posterior fornix of the vagina for patients in group misoprostol (n=30), while laminaria tents were inserted intracervically in group laminaria patients (n=30). Results: Although both methods were effective for cervical dilatation, there was a significant difference in the mean cervical diameter for cervical dilatation. Furthermore, there was significant difference between the groups with respect to the side effect and patients' assessments of the procedure. Conclusions: Both misoprostol and laminaria were effective in inducing proper cervical priming prior to operative hysteroscopy with cervical dilatation. Nevertheless, misoprostol may be superior due to good effect,easy application, reduced cost, less side effect and patient convenience and acceptability.

　　Key words: hysteroscopy; laminaria; misoprostol

　　宫腔镜检查和手术已经成为诊断和治疗宫腔内疾病的重要手段, 宫腔镜手术中，宫颈口为必经之处，需用Hegar 扩张器扩张至10～11号，能否通过器械直接关系到检查治疗的成败。传统扩张宫颈的方法为机械扩张辅以宫颈局部麻醉，由于扩张宫颈时机械性刺激可致迷走神经张力增高，引发迷走神经综合征，严重时引起子宫穿孔，Itzkowic等[1]发现在子宫内膜电切中宫颈难以扩张是子宫穿孔的易感因素，故应有效扩张宫颈，使宫颈口软化，以缩短手术时间，降低术中并发症。90年代初，海藻棒开始用于宫颈扩张，它是来源于海带属或掌状海带，吸收物质后膨胀，可扩张宫颈。近年来米索前列醇被广泛用于妇产科临床促宫颈成熟[2]，米索前列醇为前列腺素E1衍生物[3]，宫颈组织主要由结缔组织组成，胶原纤维为其主要成分，米索前列醇作用于宫颈纤维组织释放多种弹性蛋白酶，降解胶原纤维，软化宫颈，使宫颈富有弹性,使之易于机械性扩张。学者较少研究比较米索前列醇和海藻棒在扩张宫颈的有效性在宫腔镜电切手术中扩张宫颈的作用[4]，本文将宫腔镜手术前米索前列醇与海藻棒扩张宫颈的效果、不良反应及腹痛情况进行比较，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1研究对象选择2006年1月～2007年9月新疆医科大学第一附属医院60例宫腔镜手术患者, 年龄25～64岁，平均33.2岁，所有患者手术前均无妊娠、生殖道感染、及应用米索前列醇禁忌证，无宫腔镜手术禁忌证。宫颈疾病、宫腔内病变突入宫颈管导致宫颈扩张、宫颈有明显陈旧性裂伤以及手术前阴道流血者不列为研究对象。将60例患者随机分为2组，米索前列醇组(30例)和宫颈插海藻棒组(30例)。

　　1.2方法

　　1.2.1临床观察米索前列醇组于手术前3 h取膀胱截石位, 消毒外阴后，于阴道后穹隆放置米索前列醇400 μg。宫颈插海藻棒组于手术前12 h消毒阴道、宫颈，插海藻棒于宫颈内口,第2天术前取出。宫腔镜手术时记录Hegar 扩张器扩张宫颈程度，以能顺利通过宫颈内口的最大扩宫棒编号为标准。采用心电记录仪记录患者术前、术中的血压和心率的改变, 了解有无人工流产综合征(PAAS)。PAAS的诊断标准:(1)心率≤60/min或心率下降程度≥20/min,并伴恶心、呕吐、心悸、胸闷、头晕、面色苍白及出冷汗,上述症状中有三项以上者; (2)血压≤10.7/8.0 kPa或收缩压下降程度≥2.67 kPa,且有三项以上全身反应者。患者疼痛的程度分级采用静息状态下视觉模拟评分尺法(VAS 评分),用一把10 cm 的尺子,一端为0,表示无痛,另一端为10,表示剧痛,中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在尺子上划一记号,表示疼痛的程度。0 分为无痛, 1～ 3 分为轻痛, 4～7 分为中痛, 8～10分为剧痛[5] 。

　　1.2.2手术器械和手术方法宫腔镜手术设备采用奥林巴斯9 mm 持续灌流电切镜, 选用5%葡萄糖溶液为膨宫介质, 膨宫压力为16 kPa，液体流量为200 ml/min，B超监护手术全程。

　　1.3统计学处理采用SPSS13.0统计软件对数据进行处理，率的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

　　2结果

　　2.12组宫腔镜手术宫颈扩张比较米索前列醇组比海藻棒组宫颈内口扩张程度差异有统计学意义(χ2=43.74, P<0.05) 。米索前列醇组用8号Hegar扩张棒扩张宫颈11例，用7号以上扩张棒扩张宫颈有28例，占93.3%，海藻棒组用5.5号Hegar扩张棒扩张宫颈13例，用7号以上扩张棒扩张宫颈有3例，占10%，米索前列醇组比海藻棒组宫颈内口扩张程度好(表1)。

　　表1宫腔镜手术宫颈扩张程度比较(略)

　　2.22组PAAS发生率比较宫腔镜手术米索前列醇组PAAS发生率为3.3%,明显低于海藻棒组(26.7%)，2组发生率经χ2检验,差异有统计学意义(χ2=6.4, P<0.05)(表2)。

　　表2宫腔镜手术人工流产综合征(PAAS)发生率比较(略)

　　2.32组宫腔镜检查疼痛综合评价分析米索前列醇组比海藻棒组VAS评分差异有统计学意义(χ2=9.06, P<0.05)(表3)。

　　表3宫腔镜检查疼痛VAS评分(略)

　　3讨论

　　宫颈扩张引起的疼痛和不适是任何女性下生殖道侵袭性操作带来痛苦的首要原因。目前普遍采用的方法为手术前夜宫颈管内放置宫颈海藻棒，以扩张宫颈，为侵入性操作，存在逆行性感染可能，部分患者有月经期样下腹痛，且相对费时、费力，费用较高。米索前列醇为前列腺素E1衍生物，降解胶原纤维，软化宫颈，使之易于扩张。本研究证实米索前列醇组用7号以上扩张棒扩张宫颈有28例，占93.3%，海藻棒组用7号以上扩张棒扩张宫颈有3例，占0.1%，米索前列醇组比海藻棒组宫颈内口扩张程度好。宫腔镜手术米索前列醇组PASS发生率明显低于海藻棒组PASS(P<0.05)。且米索前列醇组比海藻棒组VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)。米索前列醇一方面使宫颈扩张,另一方面刺激宫缩,使术中出血量减少。采用手术前3 h放置米索前列醇,放弃了以往手术前夜宫颈内放置宫颈海藻棒，也避免了手术前取出宫颈扩张棒时断裂于宫腔内、为取出断棒增加手术操作的现象。米索前列醇生效快,半衰期短,阴道给药经阴道粘膜吸收,无肝脏首过效应,直接作用于靶器官,作用时间长,且一次性用药,方法简便有效，局部用药减少了胃肠道等副反应的发生率[6]，患者宫腔镜手术前阴道放置米索前列醇,除少数患者出现阴道少量出血和轻微下腹坠胀感,与米索前列醇，促子宫收缩有关，无其它副反应发生，并适合于高血压患者使用。米索前列醇可缓解有创检查和治疗性疼痛、减少手术操作,值得推广应用。

　　【参考文献】

　　[1]Itzkowic D， Beale M. Uterine perforation associated with endometrial ablation[J]. Aust NZ J Obstet Gynecol,1999,32,359361.

　　[2]Fernandez H, Alby JD, Tournoux C, et al. Vaginal misoprostol for cervical ripening before operative hysteroscopy in premenopausal women: a doubleblind, placebocontrolled trial with three dose regimens[J]. Hum Reprod,2004,19:16181621.

　　[3]朱泰丰,贺昌海,史益凭,等. 米索前列醇口服和阴道给药用于宫颈扩张的随机比较实验[J]. 中国计划生育杂志,1998,653(2):75.

　　[4]王淑贞. 妇产科理论与实践[M]. 第2版. 上海:上海科学技术出版社,1991.899.

　　[5]王恩真. 神经外科麻醉学[M]. 北京:人民卫生出版社,2000.902.

　　[6]黄紫蓉,杜明昆,袁道源. 阴道内米索前列醇诱导流产的探索[J].中国计划生育杂志,1996,4(5):312.