腹腔镜手术联合局部药物注射治疗输卵管妊娠保留输卵管80例临床应用
发表时间：2010-08-12 浏览次数：403次
作者：田松， 王 华 作者单位：(新疆巴州人民医院, 新疆 库尔勒 841000)
【关键词】 腹腔镜手术 局部药物注射 输卵管妊娠 保留输卵管
异位妊娠是妇科常见急腹症之一，近年来发生率有明显增高的趋势，戴钟英[1]报道，输卵管妊娠约占异位妊娠的95%以上。毛菊芳等[2]认为，腹腔镜是目前提高异位妊娠诊断水平的最佳手段，异位妊娠也是腹腔镜下手术的最好适应证。我院2003年5月～2005年5月采用腹腔镜下保守性手术并应用生理盐水加氨甲蝶呤(MTX)药物治疗80例未破裂输卵管妊娠，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 80例患者，年龄21～38岁，经产妇38例，未产妇42例;有人工流产、药物流产史53例，均有35～52 d停经史;有不同程度的腹痛症状者46例。B超检查示：80例排除宫内妊娠，见左或右侧附件妊娠囊或混合性包块<4 cm，其中未见原始心管搏动66例，见原始心管搏动14例;尿妊娠试验均(+)，血β-HCG<2 500 U/L;术中探查输卵管峡部妊娠7例，壶腹部妊娠57例，伞端妊娠16例;腹腔内无出血或出血量<800 ml。全部病例均要求保留生育功能。
1.2 方法 采用气管插管静脉复合麻醉，使用日本奥林帕斯(OLRMPUS)腹腔镜及腹腔镜手术器械。患者取膀胱截石位，在脐轮上缘切开皮肤约1 cm，形成气腹，压力约11～13 mmHg，置入直径10 mm Trocar后插入腹腔镜，患者改臀高位，在腹腔镜引导下行双侧下腹部第2及第3操作孔穿刺。先探查腹腔，确定输卵管妊娠部位有无破裂、破裂口的大小、有无活动性出血、腹腔内无出血或内出血<800 ml。对于未破裂者，采用无创伤输卵管抓钳，自病侧近子宫端开始逐渐向远端挤压，将妊娠物及凝血块由输卵管伞端挤出，钳夹后自操作孔取出腹腔，冲洗输卵管伞端或管腔;或以针状双极在输卵管妊娠部自浆膜沿纵轴划开1～2 cm，钳夹妊娠物及凝血块经操作孔取出，采用双极电凝钳切缘出血点止血，切口不缝合。同时腹腔镜下病灶以MTX 20 mg加生理盐水20 ml稀释后患处注射;排净二氧化碳气体，取下腹腔镜，腹壁穿刺孔内缝。术后常规应用抗生素预防感染，5～15 d复查血β-HCG，月经恢复干净后3～7 d内行输卵管通液术。
2 结果
80例手术均获成功，无一例中转开腹，术中出血量平均50 ml，手术时间平均24 min。术后6 h改半卧位，12 h下床活动，平均住院天数5 d，血β-HCG平均10 d降至正常水平，尿妊娠试验随访15 d全部转阴。第一次通液通畅者76例，占95.0%。
3 讨论
MTX为抗代谢类药物，能抑制滋养细胞增生并导致其死亡。1982年Tanaka等[3]用MTX治疗输卵管间质妊娠取得成功。目前MTX已广泛用于治疗未破裂型输卵管妊娠，并取得一定的效果。但单纯的药物治疗除了要有一定的适应证外，还有可能因为输卵管内死亡的胚胎组织机化造成输卵管阻塞而减少今后的受孕机会。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，被认为是治疗宫外孕的首选方法[4]。腹腔镜的妇科临床使用，使早期病人及少数临床不典型者能够在绝大多数输卵管妊娠尚未破裂前或在流产早期即可诊断，由于病变早期输卵管破坏较轻，为镜下施行保守手术赢得了时间，可以同时行病灶局部药物治疗，对保留输卵管复通率和妊娠率效果比较明显。尤其是对于那些主观上有生育要求，而客观上生命体征稳定的异位妊娠患者，腹腔镜途径的保守性手术已成为手术治疗的一种标准方式。但单纯腹腔镜保守性手术仅清除异位的妊娠物而保留其病变的输卵管，所以术后异位妊娠部位的滋养细胞残留可能造成术后血β-HCG不下降或尿妊娠试验持续不转阴的近期并发症，即所谓的持续性异位妊娠。本组80例采用输卵管挤压法排出输卵管内妊娠物或输卵管开窗术取出妊娠物加MTX局部注射治疗输卵管妊娠均获成功。该手术的优点为手术时间短、术中出血量少、患者术后恢复快、平均住院天数少。临床观察MTX20 mg均无明显的胃肠道症状、口腔溃疡及骨髓抑制，同时术中应用MTX局部注射，方法简单，患者不良反应少，可有效地杀死残存的绒毛组织，预防腹腔治疗后PEP的发生，明显减少术中创面出血。术后输卵管通液，证实输卵管通畅率高，尤其是对侧输卵管存在一定问题者，增加了受孕机会。输卵管下局部MTX注射对改善输卵管生育机能具有重要意义，为广大患者所接受，具有良好的临床应用前景。
【参考文献】
[1] 戴钟英.上海市异位妊娠调查报告[J].上海医学，1989,12：344.
[2] 毛菊芳.项晓东.腹腔镜诊断移位妊娠160例分析[J].实用妇产科杂志， 1996,12：151-152.
[3] Tanaka T， Hayashi H， Katsuzawa T， et al. Tretment of interstitial ectopic pregnancy withmethotrexaeer:report of a successfuI case fertiI steriI[J]. Gynecol Obstet Invest,1982, 37(6):851.
[4] 冷金花.郎景和. 腹腔镜在异位妊娠诊断中的应用[J].中国实用妇产科杂志,2000，16(4)：204.
